胫骨Pilon骨折手术治疗总结

刘源　刘军　文俊

摘要：目的 探讨切开复位锁定钢板内固定术对胫骨Pilon骨折临床疗效。方法 将我院2009年9月～2014年7月收治胫骨Pilon骨折35例胫骨Pilon骨折根据骨折及周围软组织损伤程度分为实验组26例及对照组9例，实验组给予切开复位锁定钢板内固定术，对照组给予外支架跨踝关节外固定术。结果 实验组骨折愈合时间、总有效率及关节功能恢复优良率均优于对照组（ P<0.01）。结论 切开复位锁定钢板内固定术后胫骨Pilon骨折功能良好恢复，值得临床推广。

关键词：胫骨Pilon骨折；切开复位；锁定钢板；内固定术；外支架；外固定术

胫骨Pilon骨折是指胫骨远端爆裂性骨折。随着社会发展，因工地坠落、砸伤及交通事故等发生率逐年增加，使胫骨Pilon骨折发病率增加，切开复位内固定是临床常用的治疗方法，且疗效显著。但由于胫骨Pilon骨折存在严重的关节面碎裂、不稳、干骺压缩至骨质缺损，并常伴有严重软组织问题，故此类开放性胫骨Pilon骨折不能完全依靠切开复位内固定术，笔者对严重伴皮肤软组织损伤的开放性骨折皮肤软组织缺损处骨质外露者给予外支架跨踝关节外固定术。现将胫骨Pilon骨折上述2种骨折处理方式临床疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2009年9月～2014年7月收治胫骨Pilon骨折35例，均经X 线片或CT 扫描明确诊断。其中男性25例，女性10例，Ruedi-Allgower分型：I型6例，II型9例，III型20例，开放性骨折13例，闭合性骨折22例。致伤原因：高处坠落伤27例，交通伤8例，平均年龄年龄20～58 岁，平均32.6岁。根据骨折及周围软组织损伤程度分为实验组及对照组，实验组：闭合性骨折及一度开放性骨折者26例。对照组：二、三度开放性骨折皮肤软组织损伤重部分伴有皮肤缺损骨质外露者共9例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、Ruedi-Allgower 分型等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 实验组给予切开复位锁定钢板内固定术，对照组给予外支架跨踝关节外固定术。

1.2.1实验组

1.2.1.1术前准备 入院后行患肢跟骨牵引布朗架抬高患肢，并在牵引状态下型踝关节及足部主动功能锻炼，其中一度开放性骨折需在上后8h内清创并修复软组织同时行患肢跟骨牵引，可给予甘露醇消退患肢水肿，开放性骨折可预防性使用抗生素。

1.2.1.2手术时机 长期存在争议，Wyrsch等报道胫骨Pilon骨折早期手术，术后出现切口感染，切口裂开，皮肤坏死等软组织并发症高达33%，故目前均不采用早期手术，其手术时机确定如下：一度开放性骨折：清创缝合后12～14d根据创口愈合情况拆除缝线，再观察2～3d，如原创口无炎性渗出无创口裂开，可进行手术。闭合性骨折：跟骨12～14d，患肢肿胀消退，出现皮纹，出现局部骨性标志，患肢皮肤擦伤脱痂，张力性水泡消退，患肢皮温正常可行手术。

1.2.1.3手术方法 切开复位锁定钢板内固定术。

1.2.1.4止血带使用 术中I型骨折和部分II型骨折，估计手术能在60min内完成，建议手术时使用止血带。其它因手术时间超过60min，在手术进行中释放止血带，将因血液再灌注致加重患肢肿胀，而使手术难以进行，甚至出现难以关闭切口。

1.2.1.5骨折处理 第一步：复位腓骨骨折恢复患肢长度并行钢板内固定。其切口应延腓骨后缘与腓骨平行；第二步：显露并整复胫骨下端关节面，其切口与腓骨切口间应保留不小于7cm皮桥，整复关节面用克氏针临时固定；第三步：干骺端植骨并压实；第四步：锁定钢板固定干骺端，如内踝骨折块稳定性差时，建议在闭合复位后行空心螺钉内固定。

1.2.1.6切口缝合 关闭筋膜层致完全覆盖钢板，上述实验组26例胫骨Pilon骨折术中20例缝合皮肤时遇强大张力，缝合皮肤时采用多次缝合逐步收拢，待皮肤完全关闭后检查切口周围皮肤发现张力极大，在切口周围作大量0.8～1.0cm左右小减张切口，其减张切口数量应以切口周围皮肤张力消失为原则数目不计，术后11例患者出现长约2～5cm长切口边缘表皮坏死，未行特殊处理均自行愈合15例患者切口愈合良好。

1.2.1.7术后处理 患肢抬高，给予甘露醇等药物消肿，红外线烤灯照射，术后前3d行肌肉等长训练，3d后开始行踝关节被动功能训练，10～14d患肢肿胀消退，疼痛缓解，可行主动加被动踝关节功能训练。在术后康复训练中，严格遵守"早锻炼，晚负重"原则，术后6w付双拐下地活动，其患肢承重时机根据复查X光片所示骨折愈合情况而定。

1.2.2对照组 对照组9例患者为二、三度开放性Pilon骨折，其中5例为二度开放性骨折，4例为三度开放性骨折伴有软组织缺损。

患者于伤后8h内行手术治疗，术中彻底清创，5例二度开放性Pilon骨折行外支架跨踝关节固定后一期关闭创口， 4例三度开放性Pilon骨折行外支架跨踝关节固定后3例一期无法关闭创口，二期行交腿皮瓣转移手术。术后给予预防性使用抗生素及脱水治疗，对照组9例患者其中3例出现创口感染，2例出现创口皮肤坏死。

1.3观察指标 对两组治疗效果、骨折愈合时间及术后并发症进行判定。

1.4疗效判定标准 按照Mazure踝关节和功能评分法进行评分其中>92分为优，87～92分为良，65～86分为中，<65分为差。

1.5统计方法 应用SPPP13. 0 统计软件包进行统计分析，计量资料以（x±s） 表示，组间均数比较用t 检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1两组疗效比较 踝关节功能恢复根据Mazure评分：实验组： 15例>92分（优），87分<8例<92分（良），65分<2例>65分（可），1例<65分（差）。2例>92分（优），87<3例<92分（良），65<1例<87分（可），3例<65分（差）。实验组骨折平均愈合时间明显短于对照组，踝关节功能恢复Mazure评分高于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组愈合时间及并发症的比较 实验组胫骨Pilon骨折经周密术前治疗及术前准备，在恰当的时机行手术切开复位内固定术，术后未出现皮肤坏死等并发症，经随访10例6个月骨性愈合，12例8个月骨性愈合，4例骨性愈合时间超过12个月，实验组骨折愈合时间为8～16w，平均（12.4±3.6）w；对照组患者术后3例感染，骨性给予外支架固定术后患者无法进行踝关节功能锻炼，愈合时间长，骨折愈合时间为10～24w，平均（19.8±4.2）w；实验组骨折平均愈合时间明显短于对照组，术后并发症少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着我国社会的进步，高能量损伤事件也明显上升， 胫骨Pilon 骨折的发生率明显上升， Pilon 骨折特点是胫骨远端不同程度的压缩性粉碎性骨折，由于纵向暴力，骨折片向四周爆裂，局部皮肤受到较大的张力，形成水疱，甚至皮肤破裂，并可伴有腓骨骨折，肢体短缩[3]。开放性Pilon 骨折约占Pilon 骨折1/3，骨折高度的不稳定性、关节软骨的原发性损伤是其特征，约75%～85%合并腓骨骨折， 干骺端有不同程度的压缩。对于Pilon 骨折的治疗目前多数主张行切开复位锁定钢板内固定手术，包括早期切开、延期切开和有限切开，其中有限切开复位内固定的方法关键在于恢复胫骨远端长度，保证踝穴完整性，力争达到解剖复位[2-3]。而开放性Pilon 骨折治疗难度大、并发症多、致残率高， 是最具挑战性的骨科难题之一。外支架固定常出现在二、三度开放性Pilon骨折一期清创缝合并同时性骨折外固定，或骨折关节面不能良好复位，且无法早期进行踝关节功能锻炼，远期多出现踝关节功能障碍、创伤性关节炎。治疗中我们对无严重软组织损伤的患者给予切开复位锁定钢板内固定术，对伴严重皮肤软组织损伤的二、三度开放性骨折给予外支架跨踝关节外固定术。通过实验证实外支架固定常出现胫骨远端关节面不能良好复位，且无法早期进行踝关节功能锻炼，远期多出现踝关节功能障碍、创伤性关节炎，骨折愈合时间、总有效率及关节功能恢复优良率均低于切开复位内固定术组。

总之，切开复位锁定钢板内固定在治疗胫骨Pilon只要术前准备充分，把握好手术时机，术中精心手术，术后早期督促患者进行踝关节功能锻炼，远期大多数患者均能得到良好恢复，值得临床推广。

参考文献：

[1]葛建飞，王创利，田守进，等.有限切开复位锁定钢板内固定治疗Ⅲ型Pilon 骨折22 例[J].江苏医药，2012，38（20）：2452-2453.

[2]孙铭.有限切开锁定钢板内固定治疗25 例胫骨Pilon 骨折疗效分析[J].重庆医学，2013，42（4）：438-440.

[3]吴华忠，张小明.有限切开解剖钢板内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].海南医学，2008，11（10）：68-69.

[4]张建国，林枫松，尹双波，等. 胫骨pilon骨折手术疗效的相关因素分析[J]. 中华骨科杂志， 2004（01）.

[5]梁伟国，陈鸿辉，叶伟雄，等.经皮微创生物学技术的钢板固定治疗下肢长管状骨干骺部粉碎性骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2002（03）. 编辑/哈涛