表现多样的症状性神经梅毒

殷宇慧 卢欣 虞峰 刘文宏

神经梅毒是梅毒螺旋体感染人体后，侵犯脑膜和（或）血管引起神经组织变性或血管病变而导致的神经系统功能障碍，是一种慢性感染性疾病，早期和晚期梅毒均可发生。未进行及时、正规的驱梅治疗是导致神经梅毒的重要因素。神经梅毒临床表现多样，且患者倾向于隐瞒相关病史，实验室检查缺乏特异性，因此临床误诊时有发生。本研究分析总结了我科收治的神经梅毒患者的临床资料特征，旨在提高临床医生对该病的认识，达到早诊断、早治疗、改善预后的目的。

1 对象与方法

1.1 一般资料 收集2012年9月至2019年8月首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科诊治的10例症状性神经梅毒患者的临床资料、实验室检查资料和影像资料。

1.2 入选标准 目前诊断神经梅毒尚无统一的金标准，本研究症状性神经梅毒入选标准参照 2014年中国性传播疾病指南及2015年美国性传播疾病指南[1-2]：①血清学检查阳性，梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（treponema pallidum particle agglutination，TPPA）阳性，快速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma reagin circle card test，RPR）阳性，少数晚期患者可呈阴性；②神经系统症状及体征；③脑脊液检查异常，白细胞计数≥5×106/L，蛋白＞450 mg/L，排除血液污染，且无引起异常的其他原因。脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）和（或）性病研究实验室（VDRL）试验阳性。在没有条件做FTA-ABS和VDRL的情况下，用TPPA和RPR替代。

1.3 排除标准 ①合并其他神经系统疾病者；②HIV阳性者；③贫血、精神疾病、慢性肝病、严重呼吸系统疾病、肾病等导致精神症状；④既往颅脑外伤史；⑤已知肿瘤病史。

2 结果

2.1 一般资料 10例神经梅毒患者均为男性，平均年龄 52.0±11.9岁（35.0～74.0岁），均已婚。 1例有冶游史，其他均否认冶游史，均否认手术史及输血史；否认吸毒史；均未感染人类免疫缺陷病毒，1例合并高血压，1例合并高脂血症，2例有吸烟饮酒史。

2.2 临床分型与表现

2.2.1 临床分型 梅毒性视神经炎1例；梅毒性脑膜炎1例；脑膜血管梅毒4例；脑实质梅毒（麻痹性痴呆）4例。

2.2.2 临床表现 病例1：主诉“进行性加重左眼视力下降半个月”入院。患者无其他神经系统受累表现，发病前无感染史及疫苗接种史。曾反复就诊于多家医院眼科，发现双侧视乳头水肿（图1），予维生素B1及B12营养神经治疗，外院拟诊“视神经炎或颅内高压待查”。

图1 病例1 A：眼底照相示双侧视乳头边界欠清晰、水肿，左侧明显；B、C：眼眶MRI平扫及增强MRI均未见异常。

病例 2：主诉“头痛 20 d，加重伴视物成双2 d”，无发热等感染症状，无糖尿病病史，以“外展神经麻痹、颅内感染？”收入院。

病例3～6均急性起病，表现为偏瘫和言语障碍，以“脑梗死”收入院。病例3累及双侧大脑半球、多支血管（图2）。病例5既往3年前曾患脑梗死，当时血清梅毒抗体阳性，未进一步腰穿检查。

图2 病例3头MRI 右侧大脑半球及左侧基底节、侧脑室旁区多发异常信号（长T1、长T2信号，DWI弥散受限）。

病例7～10为麻痹性痴呆患者：病例9为急性病程，表现为“记忆力下降1周”，以“边缘叶脑炎”收入院（图3）；余3例为慢性病程，其中病例7表现为精神行为异常1.5年，发作性四肢抽搐1个月以“痴呆病因待查”入院；病例8表现为智能下降半年，以“痴呆病因待查”收入院；病例10表现为发作性呼之不应、抽搐4个月，以“癫痫”收入院。

图3 病例9头MRI A：发病时T2-Flair右侧海马高信号，B：发病时增强后T1WI右侧海马片状不均匀异常强化；C、D:治疗后3个月复查，T2-Flair右侧海马病变好转，增强未见明显强化。

从出现神经系统症状到确诊时间中位数0.59个月（1周～3年）。

2.3 梅毒相关实验室检查 10例患者血梅毒螺旋体抗体（treponema pallidum antibody，TP-Ab）及TPPA均阳性，8例血RPR阳性（滴度在1:1至 1:128）；梅毒性脑膜炎患者颅内压略升高（185 mmH2O），余9例颅内压正常；5例脑脊液白细胞升高（8×106～64×106/L）；10 例脑脊液蛋白均升高 （0.50～1.33 g/L）；10例脑脊液 TPPA阳性；7例脑脊液RPR阳性；其中有3例完善脑脊液FTA-ABS检查，结果均阳性。患者临床分型、实验室检查详见表1。

2.4 治疗及预后 神经梅毒一经确诊即给予规范驱梅治疗。治疗方案为水剂青霉素24×106U/d，即4×106U（1 次/4 h）静脉滴注，连续 14 d，后续苄星青霉素2.40×106U/d肌肉注射，每周一次，连续三次。

发病1个月内确诊的6例患者，经治疗症状均有明显好转，预后良好。病例10以癫痫为首发症状的患者，发病4个月后明确诊断，治疗后逐渐好转。病例8以智能下降为主要表现的患者，发病半年后确诊，治疗后部分恢复；病例7患者，表现为精神行为异常、智能下降1.5年，就诊我院，完善腰穿检查后确诊神经梅毒，治疗效果不明显。病例3既往3年前曾患脑梗死，当时血清梅毒抗体阳性，但未行腰穿检查明确病因诊断，此次再发脑梗死腰穿检查后确诊神经梅毒，并发肺部感染，最终死亡。

3 讨论

梅毒是一种由苍白密螺旋体引起的性传播疾病，近20年来，我国梅毒发病率呈上升趋势。未进行治疗的梅毒患者有近30%可累及神经系统，其中10%可发生症状性神经梅毒[3]。神经系统各部位均可受累，症状体征无特异性，易与其他的中枢神经系统疾病相混淆而延误病情。症状性神经梅毒包括4种主要的临床类型：①脑脊膜梅毒（包括梅毒性脑膜炎、梅毒性硬脊膜炎）；②脑膜血管梅毒；③实质型神经梅毒（包括麻痹性痴呆、脊髓痨）；④神经系统树胶肿。本研究神经梅毒患者中麻痹性痴呆及脑膜血管梅毒最常见，各占40%，视神经受累及脑膜受累各1例。

眼部损害可能是神经梅毒唯一的临床表现。由于视神经是中枢神经系统向外突出的一部分，视神经梅毒被视作神经梅毒。梅毒还可以引起间质性角膜炎、葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等，导致眼部症状，统称为眼梅毒[4-5]。KLEIN等[6]报告初诊的梅毒患者中有25%发现眼梅毒，其中50%以眼部症状为首发症状。本研究以眼部受累为表现的神经梅毒患者仅为10%，可能与单独眼部损害患者多就诊于眼科门诊，很少就诊神经内科有关。本研究提示对于视神经炎的患者需要警惕病因可能为神经梅毒。临床医生对没有眼部症状的神经梅毒患者也应筛查有无眼底病变。尽早诊断争取良好预后。

梅毒性脑膜炎患者典型表现包括：头痛、恶心、呕吐、畏光、癫痫、颅神经麻痹和脑膜刺激征。亚急性或慢性起病者以颅底脑膜炎多见，易累及颅神经[7-8]。临床遇到以“头痛、颅神经麻痹”为主要表现，无明显发热等感染症状，病程较长的不典型脑膜炎病例时，诊断除了考虑常见的结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等易累及颅底脑膜的感染外，还需要考虑梅毒性脑膜炎的可能。

脑膜血管梅毒的主要病理改变为血管的炎性坏死，导致闭塞性动脉内膜炎[9-11]。本研究脑膜血管梅毒4例（40%），其中1例是3年后再次脑梗死，才确诊神经梅毒。3例首次发病就确诊神经梅毒，驱梅治疗预后均较好。因此临床上发病年龄较轻，且无高血压、糖尿病、心脏病等血管病危险因素的脑血管病患者需要进一步查找病因，完善梅毒相关实验室检查，警惕神经梅毒的可能。

麻痹性痴呆潜伏期较长，隐匿进展。有研究显示其漏诊高达30%～40%，平均确诊时间4.6个月（1～24个月）[12]。临床症状与其他原因引起的痴呆不易区别，临床遇到发病年龄较早的痴呆患者需要注意除外神经梅毒的可能。本组病例中麻痹性痴呆4例，1例急性病程，头MRI示右侧海马受累，入院考虑边缘叶脑炎。与国内报道一致，神经梅毒可以表现为急性起病的认知功能减退，病变主要累及边缘系统，以双侧海马为主，FLAIR序列识别病灶最为敏感[13]。因此针对急性智能下降且无明显感染和急性血管病表现的患者，应及时腰穿检查明确痴呆病因，不应忽略神经梅毒所致。本研究中3例为慢性病程，发病到确诊的时间分别为4个月、6个月、1.5年，病程1.5年的患者从发病到确诊时间较长，治疗后恢复不明显；余2例恢复较好。晚期神经梅毒常累及脑或脊髓实质，表现为麻痹痴呆或脊髓痨，但是麻痹性痴呆不仅见于晚期梅毒，各期梅毒均可能表现为麻痹性痴呆，临床遇到不典型痴呆、癫痫、精神行为异常的患者需要警惕神经梅毒的可能。

抗生素问世后，人们可能因为其他疾病使用抗生素，改变了梅毒的自然病程，现在很难见到典型的神经梅毒表现，如阿罗瞳孔、脊髓痨，取而代之的是一些不典型表现。如本文中提到的成年发作的癫痫、智能行为异常、卒中、亚急性头痛、颅神经麻痹、孤立性视神经炎等。神经梅毒并非以往认知的出现在晚期梅毒，而是各期梅毒均可以累及中枢神经系统，这就要求神经科医生提高警惕，及时行腰穿检查尽早确诊。

本研究不足之处是在患者临床随访时，未能复查腰穿，患者临床症状改善后依从性下降是主要原因。需要临床医生积极动员患者认识到复查腰穿及脑脊液检查的重要性。

综上所述，神经梅毒并不少见，临床表现无特异性，早期不易识别，但其为可治性疾病，提示临床需要提高警惕，及时行血清及脑脊液检查，尽早确诊，对指导治疗及改善预后均有重要意义。