MIS-TLIF与PLIF治疗腰椎退行性病变的围手术期指标及术后远期疗效比较

刘烔，宋红星

(首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科，北京 100038)

腰椎退行性疾病是脊柱外科的常见病，常导致腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木及无力等症状，严重影响患者的工作和日常生活。临床上，通常根据患者的症状、发病时间等选择不同的治疗方式，症状较轻、体征不甚明显者，首先考虑保守治疗；症状较重或保守治疗无效，正常工作或生活受到严重影响者，需要行手术治疗。腰椎融合术是目前应用相对广泛的腰椎退行性疾病治疗方式，主要包括后外侧融合术、椎体间融合术等。与后外侧融合术不同，椎体间融合术需要切除引发疼痛的椎间盘，且植骨位置要求尽可能接近椎体间活动的中心，以极大限度地恢复相对正常的椎间隙高度、扩大相应的椎间孔范围，从而缓解甚至解除椎间盘等病变组织对神经根的压迫，且植骨量相对较少。Cloward[1]提出的后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)与Harms和Rolinger[2]提出的经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)在临床上都可达到令人相对满意的疗效[3]。2003年，Foley等[4]提出了微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)，该术式切口更小，选择肌肉间隙入路，有效保护了椎旁肌肉，成为腰椎微创减压融合手术的主要术式之一。本研究主要比较MIS-TLIF与PLIF治疗腰椎退行性病变的围手术期指标及术后远期疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年3月至2018年11月首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科收治的31例腰椎退行性病变患者的临床资料，根据手术方法分为PLIF组(20例，其中腰椎间盘突出12例，腰椎管狭窄5例，腰椎滑脱3例)和MIS-TLIF组(11例，其中腰椎间盘突出7例，腰椎管狭窄3例，腰椎峡部裂1例)。手术均由同一组手术医师完成。患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①单节段腰椎退行性病变者，包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎峡部裂和腰椎滑脱，其中腰椎间盘突出、腰椎管狭窄患者术前腰椎稳定性较差，或术中减压范围较大，导致腰椎稳定性破坏；②有严重腰背部疼痛、下肢放射痛或麻木感及间歇性跛行等症状者；③保守治疗效果不明显或症状加重者；④未经其他腰部手术治疗者；⑤未合并感染、结核、肿瘤等疾病者；⑥无手术禁忌证者。排除标准：①多节段腰椎退行性病变及腰椎骨折等；②既往有腰部手术史，有感染、结核或肿瘤等疾病或病史。

1.3手术方法

1.3.1MIS-TLIF法 患者取俯卧位，腰椎椎旁入路切口，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，分离、显露多裂肌、最长肌间隙，上通道自动拉钩，显露病变关节突关节；在“C”型臂透视下置入椎弓根螺钉，透视见椎弓根螺钉位置好。切除关节突及半椎板，切除椎管内及椎间孔处突出间盘，切除增厚黄韧带，扩大侧隐窝或神经根管，松解神经根。处理终板软骨，椎间隙前部植入自体骨骨粒，选用合适融合器植入，透视融合器位置合适。采用经皮椎弓根螺钉置入法置入健侧椎弓根螺钉。将预弯联结棒连接两侧椎弓根螺钉，完成椎间减压、固定。透视见椎弓根螺钉及融合器位置好。留置引流，缝合切口。

1.3.2PLIF法 患者取俯卧位，逐层切开皮肤、皮下、棘上韧带，用电刀沿棘突、椎板两侧骨膜下剥离骶棘肌，显露病变关节突、人字嵴；随后用椎板牵开器将骶棘肌向两侧牵开，显露关节突。“C”型臂透视下于病变节段置入椎弓根钉。用骨刀、椎板咬钳切除双侧关节突内1/2及增生黄韧带，切开后纵韧带摘除髓核、脱落终板，行椎管或神经管减压，松解神经根。用铰刀清理上下终板，透视下置入试模显示椎间隙高度满意后，于椎间隙植入大量自体骨，置入椎间融合器。冲洗切口，测量椎弓根钉联结棒长、预弯重建腰椎体生理前凸，上棒，加压；再次透视确认椎弓根钉系统及椎间融合器位置良好后，切口内置引流管，逐层缝合。

1.4观察指标 记录两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、术后住院时间、术后引流量以及术前和术后2年的日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)。ODI指数=[所得分数/(5×回答问题数)]×100%。术后随访均采用电话随访。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、手术节段等比较差异无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者围手术期指标比较 MIS-TLIF组手术时间长于PLIF组，切口长度小于PLIF组，术中出血量和术后引流量少于PLIF组(P<0.01)，两组术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组腰椎退行性病变患者围手术期指标比较

2.3两组JOA评分、VAS评分、ODI指数比较 术前、术后2年JOA评分、VAS评分、ODI指数的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间JOA评分、VAS评分、ODI指数的主效应差异无统计学意义(P>0.05)；JOA评分、VAS评分、ODI指数的时点间与组间不存在交互作用(P>0.05)。见表3。

表3 两组腰椎退行性病变患者手术前后JOA评分、VAS评分、ODI指数比较

3 讨 论

腰椎退行性病变在中老年人群多发，以腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄和腰椎滑脱等最常见，多以椎间盘病变首发。椎间盘由中央的髓核及包绕髓核的纤维环组成，随着年龄的增长，纤维环由最初Ⅰ型、Ⅱ型胶原纤维含量相同转变为Ⅰ型胶原纤维占比增加，髓核含水量也逐渐降低，两者之间的界限不再明显。椎间隙高度降低是椎间盘退变最明显的改变，当纤维环破裂、髓核被挤压突出时，常对椎管内的脊髓或神经根等结构形成压迫，产生相应症状。腰椎退行性病变的主要临床表现为腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木、无力及间歇性跛行等，严重影响患者工作和日常生活。因此，在保守治疗无效且符合手术适应证时，手术治疗成为必要选择。

PLIF是临床最常用的腰椎手术方式，术中需将椎旁肌从棘突及椎板上剥离至小关节突外侧后，再切除病变节段棘突椎板进行椎间融合，由于术中椎旁肌剥离范围较大、损伤较重，患者术后腰痛多发；且病变节段棘突和椎板的切除破坏了脊柱后部结构；此外，椎间融合时硬膜和神经根损伤的发生率也较高，随着微创手术技术的发展，出现了MIS-TLIF[4]。我国于2009年第一次将MIS-TLIF应用于临床[5]。在手术入路方面，一般认为PLIF对椎旁肌的破坏较大，是术后患者腰背痛的原因之一。范顺武等[6]认为，肌间隙入路存在特有的优势，不需剥离肌肉，术后肌间也不会形成瘢痕组织，且保留了多裂肌位于骨的起点，保护了肌肉正常生理特性。但术后长期随访研究的结果不同，王振军[7]的研究显示，在MIS-TLIF与PLIF术后2年多裂肌萎缩率比较差异无统计学意义。因此，关于MIS-TLIF与PLIF手术对椎旁肌的损伤仍需深入研究。

MIS-TLIF减压侧可以利用椎旁手术切口置入椎弓根螺钉，未减压侧采用经皮椎弓根螺钉固定方式，切口较传统PLIF明显缩短。张威等[8]研究显示，MIS-TLIF组手术切口长度明显短于传统PLIF组。本研究结果显示，MIS-TLIF组切口长度小于PLIF组，与上述研究结果一致。MIS-TLIF采用腰椎椎旁肌间隙入路行手术减压，避免了椎旁肌肉的广泛剥离和牵拉损伤[9]；且术中较少切除腰椎棘突和椎板等骨性结构，组织损伤小，故MIS-TLIF的手术创伤较PLIF更小[10]。MIS-TLIF经过准确的肌肉间分离，保证了手术操作在无血管界面间进行，术毕椎旁肌自行靠拢关闭潜在腔隙，使术中出血量和术后引流量显著减少。王晓陆等[11]的研究显示，MIS-TLIF组术中出血量、术后引流量少于PLIF组。本研究结果显示，MIS-TLIF组手术时间长于PLIF组，术中出血量和术后引流量少于PLIF组(P<0.01)，与上述研究结果相符。有研究显示，MIS-TLIF组的手术时间较PLIF组明显延长，可能与MIS-TLIF术中透视次数较多、平均放射时间较长有关[12-13]，本研究结果与上述研究一致。此外，术者手术操作的熟练程度亦是影响手术时间的因素之一[14]。有研究显示，具有一定手术经验术者(成功手术治疗51例)的术中中位透视时间可降至2.1 min[15]。MIS-TLIF的学习曲线较陡峭，Lee等[16]的研究显示，无MIS-TLIF手术经验医师在完成44台手术后，手术时间才趋于稳定。术者手术操作的熟练程度随手术例数的增加而提高，且患者术中出血量也逐渐减少[17]。

在术后疗效方面，国内绝大多数关于PLIF、MIS-TLIF术后疗效的研究均随访半年或1年，多项研究认为，MIS-TLIF术后3个月的VAS评分以及ODI指数均优于PLIF[4,18-19]，而PLIF、MIS-TLIF术后随访1年及以上的研究显示，两种术式的VAS评分以及ODI指数比较差异无统计学意义[20-21]。本研究结果显示，两组术后2年JOA评分比较差异无统计学意义，与上述研究结论相同。在术后并发症方面，腰椎退行性病变的好发部位是L3～S1。PLIF术中减压和融合器置入时硬脊膜和神经根的牵拉程度较大，增加了神经损伤并发症的发生风险[22]。MIS-TLIF减压时，常仅对症状侧减压，对无症状侧不需要减压，故对无症状侧硬膜、神经无干扰；且放置融合器(由于切除了关节突)对硬脊膜和神经根的牵拉程度小，故对硬膜和神经根刺激小，有文献显示，与PLIF相比，MIS-TLIF的神经损伤并发症发生率更低；此外，与PLIF相比，MIS-TLIF术中棘突、椎板等骨组织的切除范围更小，硬膜暴露的面积也更小，故MIS-TLIF术后硬膜外粘连的发生率也低[23]。本研究存在样本量有限等不足，研究结果有待进一步研究的验证。

综上所述，MIS-TLIF与PLIF的远期疗效相近，但MIS-TLIF的手术损伤更小，有利于患者术后康复。