快速康复外科在肝切除围术期护理中的应用效果

秦子岚 甄海燕

兰州大学第一医院，甘肃 兰州730000

快速康复外科（enhanced recovery surgery，ERAS）概念最早是1997年由丹麦外科教授Henrik Kehlet提出［1］，是一系列经过循证医学证实有效的关于围术期处理的临床诊疗、手术操作及护理的优化措施，其目的是阻断或者减轻与外科手术有关的生理和心理应激反应，尽可能减少或避免手术患者的机体损伤，提高医疗效果、降低患者术后并发症的发生率、加速患者康复进程、缩短患者的住院时间并降低患者的住院费用［2-3］。快速康复外科不仅需要多部门的团队合作，更需要患者与家属的积极参与［4］。本研究旨在探讨快速康复外科在肝切除围术期护理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018年2月至2020年3月行肝切除术的原发性肝癌患者47例，按照随机数字表法分为观察组26例与对照组21例，观察组采用ERAS理念围术期管理，其中男性15例，女性11例；平均年龄（56.12±9.15）岁；对照组采用传统围术期管理，其中男性12例，女性9例；平均年龄（56.23±8.13）岁。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）肝脏占位性病变（肝脏肿块、肝血管瘤、肝细胞癌等）需施行肝脏部分切除手术［5］；（2）未合并心、脑、肾等重要器官疾病；（3）影像学资料显示未出现远处转移；（4）无手术禁忌证；（5）手术过程顺利，手术方式固定，术中未更换术式；（6）签署知情同意书。排除标准：（1）存在手术禁忌证；（2）合并严重疾病，影响术后恢复；（3）伴发其他恶性肿瘤或发生转移；（4）术中变更术式或多次肝脏手术，腹腔粘连严重，手术时间明显延长。

1.3 方法

1.3.1 对照组。（1）常规告知术前注意事项；（2）术前禁食12h，禁饮6h；（3）术前晚冲服复方聚乙二醇电解质散68.56g导泻行肠道准备；（4）术前安置胃管、导尿管，术后常规安置腹腔引流管；（5）术后肛门排气后开始进流食，排便后开始进半流质并逐步过渡到普食；（6）术后胃管拔除根据胃液引流及肠功能恢复情况，一般当胃液颜色、性质正常，量逐日下降，胃液量＜400mL/d时可以考虑拔除胃管［6］，术后第3天拔除尿管，腹腔引流量＜50mL/d且引流液颜色清亮时拔除；（7）不鼓励尽早床上活动，术后2～3d患者自愿下床活动；（8）术后静脉自控镇痛泵镇痛。

1.3.2 观察组。采用快速康复外科管理方案。（1）术前管理方案：①医护人员共同协作，给予患者及家属入院宣教；②术前不常规进行机械肠道准备；③术前不常规留置胃管、尿管；④指导患者戒烟戒酒；⑤指导患者进行床上呼吸功能锻炼、肢体功能锻炼、排便锻炼；⑥术前禁食6h，禁饮2h，且于术前2h给予患者10%葡萄糖溶液或碳水饮料200～400mL（糖尿病患者更换为木糖醇）；⑦预防性给予镇痛药物。（2）术中管理方案：①实施气管插管全身麻醉联合切口浸润麻醉；②手术切口前30min使用抗生素；③手术床配置有保温毯，静脉输入液体先预热，消毒液预加温，术中体温维持在36.5～37.5℃；④术中合理补液，控制输液速度4～6mL/（kg·h）；⑤不常规放置引流管；⑥术中使用气压泵促进下肢静脉回流。（3）术后管理方案：①术后加强健康教育。医护人员根据患者的具体需求，针对性地提供相应的解决方案，减轻患者的心理负担；②术后早期活动：麻醉清醒后即可采取半卧位，术后6h床上进行自主活动，如：松握拳运动、抬手运动、抬腿运动、抬臀运动、踝泵运动。术后第一天下床活动2h，第二天开始每天至少下床活动6h；③要求早期进食：术后6h开始少量饮水并咀嚼口香糖，第2天进食半流质，尽早过渡到正常饮食；④早期拔除导管：如术中留置胃管、尿管应在手术结束后拔除，术后48h内如腹腔引流管引流液为非血性、胆汁性液体应遵医嘱早期拔除。⑤多模式镇痛：术后使用自控镇痛泵（PCA）、口服非甾体类止疼药，定期进行疼痛评估，最大限度确保患者的舒适度。

1.4 观察指标比较两组患者的开始排气时间、下床活动时间、住院时间、住院费用及术后并发症发生率。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况、住院天数、住院费用情况比较与对照组比较，观察组患者进食时间、开始排气时间、下床活动时间提前，住院时间缩短，住院费用下降，术后并发症发生率降低。见表1。

表1 两组患者术后恢复情况、住院天数、住院费用情况比较（±s）

2.2 两组患者术后并发症比较观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较（例）

3 讨论

术后使患者早日实现生理性和功能性康复是外科医务工作者和患者共同追求的目标，自丹麦Kehlet教授［1］提出快速康复外科理念以来，该理念已经在骨科、泌尿外科、直肠等学科的临床应用中取得成功，但在肝切除围术期的快速康复理念应用却相对滞后，虽然近年来已经有学者逐渐进行有关肝切除术患者围术期开展快速康复外科理念安全性及有效性的研究，但尚未在临床应用上形成相关指南。本研究中快速康复外科理念在肝切除术患者术后康复起到促进作用。

快速康复外科的重要环节是加强患者围术期的健康宣教，减轻患者的心理负担；优化麻醉方案，减轻患者的疼痛和应激反应，利于患者术后早期下床活动。本研究中观察组实施气管插管全身麻醉联合切口浸润麻醉，术后下床活动时间明显低于对照组；术中低温会致使患者出现心律失常等严重的应激反应，而维持手术室温度、输液保温处理和缩小暴露面积等措施可有效防止患者在术中出现低体温，明显提高手术质量［7-8］；传统理念认为术后过早进食会引起患者腹胀、呕吐等不良反应影响患者的康复，快速康复外科理念认为术后早期进食可有助于胃肠道功能尽早恢复减少手术疲劳且能营养支持伤口愈合［9］。观察组的患者在术后6h少量饮水并咀嚼口香糖，缩短了术后首次排气时间；研究表明［10］，术前不放置胃管并于术后早期恢复进食是安全可行的，且有利于术后康复，胃肠减压并不能因抽出各种消化液而降低胃肠道压力，却可能引起咽喉部不适；早期拔除尿管并不增加尿潴留的发生，反而可以降低泌尿系统感染率，各类引流管的放置不仅会增加并发症的风险，而且明显影响患者的活动；鼓励患者术后早期下床活动是快速康复外科理念的关键环节。术后早期下床不仅可以预防下肢静脉曲张以及坠积性肺炎等，还可以促进胃肠道蠕动和伤口愈合，本研究中观察组术后并发症发生率、住院时间明显优于对照组，降低了患者的住院费用，表明术后早期进行适当的活动是有利于患者康复的［11］。

综上所述，快速康复外科理念在肝切除围术期起到积极优化的作用，对促进患者恢复有重要临床指导意义，值得在临床推广应用。