MSUS及MRI对早期活动性幼年特发性关节炎关节病变的诊断价值

吴西博 霍亚玲 景丹

郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院超声医学科450000

幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）16岁之前发病，为持续6周以上的慢性滑膜关节炎，且排除其他原因的关节炎［1-2］。JIA常累及全身多处关节，以膝关节受累最常见，滑膜增生及关节积液为主要临床表现，并可侵及软骨和骨，破坏关节及其周围结构。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对关节滑膜的观察效果更佳且灵敏度高，但检查需要镇静剂和对比剂，不适用于常规检查。近年来随着超声技术的发展，肌骨超声（musculoskeletal ultrasound，MSUS）在关节病变诊断中可有效检出关节周围软骨组织、神经、肌腱、韧带情况，具有良好的效果。本文以临床确诊的40例JIA患儿为例，对比分析MSUS及MRI对JIA的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集本院2018年1月至2019年7月收治的40例JIA患儿，其中男22例，女18例，年龄范围1～16岁，年龄（6.5±1.4）岁，病程范围6个月～2年。患儿均为少关节型，伴单侧或双侧关节疼痛，且符合国际风湿病联盟对JIA关节病变的诊断标准［3］。

1.2检查方法⑴MSUS：采用日本HITACHI-VISION Ascendus诊断仪，探头频率6～12 MHz。检查膝关节时需屈曲关节90°～100°，扫查方向采用纵向。检查踝关节时关节呈自然状态，扫查方向采用纵向。滑膜的血流分布采取半定量分级法［4］：0级，滑膜上无彩色血流信号；1级，点状血流信号；2级，条状血流信号＜50%滑膜区域；3级，网状血流信号≥50%滑膜区域。⑵MRI：采用荷兰Philips 1.5T MRI系统。患儿仰卧位，平扫采用SPGR T1WI、T1WI及T2WI压脂序列。T1WI观察骨质破坏，T1WI压脂序列测量滑膜厚度，滑膜＞2 mm时为滑膜增厚。T2WI观察骨髓水肿及关节腔积液。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料以率（%）表示，比较采用配对χ2检验，符合正态分布的计量资料以（-x±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 受累关节的MSUS表现120个关节，MSUS共发现阳性病例88处，检出率为73.3%。MSUS主要表现如下。⑴滑膜增厚：共检出40处滑膜增厚，占45.4%，活动期的JIA滑膜厚薄不均，约（6.23±2.03）mm，表面不光滑，为不规则或结节状高回声（图1），CDFI可见血流信号；⑵关节积液：共检出62处积液，占70.4%，积液深度（7.23±3.03）mm，关节腔内被压缩得异常低或无回声，偶见等或高回声，无血流信号；⑶肌腱炎：共检出20处，表现为肌腱增粗、回声不均，并可见血流信号；⑷滑膜炎：共检出6处，滑膜囊内可见低回声组织，部分可伴无回声，血流信号增多（图2）；⑸腱鞘炎：共检出12处，表现为腱鞘内增厚的低或无回声，可见血流信号（图3）；⑹软骨改变：共检出2处，表现为软骨表面不光滑，边缘锐利或变薄，慢性病程可见骨侵蚀，表现为高回声骨皮质不连续或局部缺损，两个垂直切面关节内出现强回声。

2.2 受累关节的MRI表现MRI共发现阳性关节90处，检出率为75.0%，两种方法检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。MRI表现为滑膜增厚，T1WI呈低或稍低信号（图4），T2WI及T2WI压脂呈高信号（图5、6）。增强后见强化，关节腔内均伴不同程度积液，伴有滑膜炎及腱鞘炎时呈渗出信号。其中2例软骨损伤病例表现为软骨变薄伴局部缺失，缺失部分呈T1WI低信号。对超声检查阴性的32个关节行MRI检查，2例显示滑膜稍增厚并骨髓水肿。

3 讨 论

JIA曾称为“幼年类风湿关节炎”和“幼年慢性关节炎”，是一组自身免疫性疾病，以驰张型高热为特点，临床症状以皮疹、肝脾淋巴结肿大、神经系统症状等全身表现和关节表现为主［5-8］。滑膜增生及关节积液是早期活动性JIA的主要征象，当患儿在受到不同抗原刺激后，大量被激活的细胞因子如白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子等与炎性细胞相互作用，使炎症持续存在。持续的滑膜炎、滑膜增厚最终累及儿童骺软骨及骨化中心，引起骨质过度生长、晚期出现畸形甚至侵蚀破坏，造成关节强直甚至骨侵蚀而终身残疾［9］。

以往对早期活动性JIA的诊断主要依靠临床及实验室检查，其他确诊手段有限。随着高频超声的高速发展，MSUS在JIA的诊断中应用日益广泛，其优势在于显示关节积液、滑膜增生及囊肿等方面比临床更敏感，且在可探范围内，对骨皮质缺损的显示优于普通X线。本组病例中，经MSUS检查，45.4%的关节显示滑膜增生，70.4%的关节伴有积液，且增生与积液呈正相关。活动期增厚的滑膜内可检测出低速血流信号，说明增殖血管血流信号的多少在一定程度上可反映病程进展情况。本组病例中，能量多普勒增厚滑膜血流信号稍丰富52处，且血流与滑膜增厚及积液量亦呈正相关，说明血流信号增多可协助评估关节病变进展。MSUS除对大关节进行检测外，对掌指关节、跖趾关节等小关节的局部病变亦有良好的显示，对肌腱炎、腱鞘炎、附着点炎变等亦可观察其受累情况，扩大了对JIA受累关节范围的认识。需要指出的是，MSUS判断小儿骨侵蚀能力有限，这是由于儿童骨化结构处于生长发育阶段，本身形态可不规则，易被误诊为皮质缺损［10］。

图1 女，5岁，幼年特发性关节炎，右膝关节滑膜呈高回声增厚向关节腔内突起 图2男，4岁，右膝关节滑膜炎，滑膜增厚，血流信号增多 图3女，8岁，幼年特发性关节炎，左踝关节胫前肌腱腱鞘区增厚、回声减低，血流信号增多 图4女，9岁，幼年特发性关节炎，右踝关节周围皮下脂肪层、肌间隙及局部肌肉内可见多发条片状T1WI稍低信号 图5女，9岁，幼年特发性关节炎，病变呈T2WI压脂高信号，右距骨局部水肿图6女，5岁，幼年特发性关节炎，左膝关节腔内见弧形液性信号，呈T2WI压脂高信号

MRI是公认的敏感性最高的JIA检查方法，尤其对发育未成熟的软骨成分更有重要意义。注射钆对比剂后，压脂T1WI增强序列非活动性纤维性血管翳无或弱强化，而活动性增生性血管翳则明显强化，是诊断JIA并评估其程度和部位的最佳方法。增强扫描亦可通过分析信号强度随时间变化的情况准确评估滑膜炎及评价治疗效果，还可区分不同发育期的关节软骨类型［11］。国外学者Kim HK等［12］提出，利用T2弛豫时间测定水的迁移率可反映细胞外间质中胶原蛋白的完整性，对早期软骨损伤具有一定提示意义。MRI还能准确显示软骨和骨侵蚀、滑膜炎症、关节渗出以及韧带受累情况，为评价治疗反应、预测关节破坏情况提供重要信息。MRI亦可直接显示骨髓水肿。本组病例中，2例MSUS检查阴性患儿经MRI增强扫描，显示滑膜稍增厚并伴有骨髓水肿，而骨髓水肿对评估患儿预后具有重要意义。但是，MRI检查费用昂贵，需要提前预约且检查时年幼患儿需镇静，对金属置入术后患儿为绝对禁忌证，可重复性差。MSUS检查费用低廉，无需预约剂镇静，相对于MRI可作为患儿随访的首选检查方法。

总之，MSUS及MRI在评估JIA关节受累程度上均具有重要作用，在评价滑膜炎、关节积液、软骨改变、骨侵蚀等有良好的诊断效果，MRI对软骨改变更具优势，而MSUS可重复性强，适合临床随访。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。