智七针联合六味地黄汤对缺血缺氧性脑病患儿的疗效及血液流变学的影响

曲 笛

（沈阳市儿童医院康复科，沈阳 110031）

缺血缺氧性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE）是小儿常见的神经疾病，90%由于围生期窒息所致，在多种脑损伤因素下，缺血缺氧引起广泛的神经元损伤，可导致永久性的言语、智力及肢体功能障碍[1]，严重时可致残。目前我国产科生育技术不断发展，HIE 得到有效的控制，但仍有一部分患儿深受其害，难以正常生活。临床上尚缺少特效的治疗药物[2]，目前西医是HIE 治疗的首选，可通过改善微循环、营养神经、扩张血管及康复训练等手段，改善受损的神经功能，但效果欠佳。近年来随着治疗方案的多元化，中医学成为小儿HIE 的重要补充治疗方式。中医理论认为脑为元神之府，人周身经脉皆上注于脑，说明脑与神志、精神、意志思维密切相关[3]，现代中医经长期的归纳总结，认为针刺“智七针”有醒脑开窍之功，可提髙HIE 患儿的智力和大脑发育。HIE 患儿多先天禀赋不足，五脏皆亏，“胎弱者，禀受于气之不足也”，五脏以肾为根，故从补肾培元来论治[4]。六味地黄汤作为补肾益精的经典方剂，本为小儿而设，历来被医家所推崇，以补为主，有补肾填精之功。我院采用智七针联合六味地黄汤治疗HIE 患儿，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在医学伦理委员会审核下，将我院共计86例缺血缺氧性脑病患儿作为观察对象，经过综合检查，符合《儿科学》中HIE 患儿的诊断，患儿家属表示充分理解，并签字同意。按照随机数字表法分为对照组和观察组，各43例。对照组，男20例，女23例，胎龄在（3.68±1.75）岁，体质量（21.05±4.63）kg，病变程度：轻度12例，中度17例，重度14例；观察组，男18例，女25例，胎龄在（3.73±1.82）岁，体质量（20.76±4.31）kg，病变程度：轻度14例，中度16例，重度14例。2 组患儿性别、胎龄、体质量和病变程度比较，无统计学意义（P＞0.05）。排除痴呆、癫痫及其他中枢神经系统疾病者；有先天遗传代谢性疾病者；有皮肤破溃、感染，或不配合治疗者。

1.2 治疗方法 2 组患儿均已明确诊断，行常规入院检查，制定相关的治疗方案，苯巴比妥钠控制惊厥，甘露醇控制颅压，有低氧血症者必要时辅助人工呼吸，应用营养神经、改善脑微循环及神经保护剂治疗。对照组采用现代康复训练治疗，在专业的康复医师指导下，选择Bobath 五项手法、Ⅴojta 诱导法及言语训练进行指导，循序渐进，每日1 次，每次30～40 min。在此基础上，观察组采用智七针联合六味地黄汤治疗，智七针选穴：神庭、本神、四神聪，操作手法：首先用手指揣穴，皮肤常规消毒，将1.0 寸毫针缓慢刺入，行针10 秒，留针20 min，每日1 次；六味地黄汤组方：熟地黄25 g，山茱萸20 g，山药20 g，牡丹皮12 g，茯苓20 g，泽泻15 g，随证加减，每日1 剂，分早晚服用，由我院药剂科代煎。2 组持续治疗8 周为一疗程，期间停用一切其他非相关药物，观察患儿的病情变化。

1.3 疗效评价 记录患儿各项神经缺损症状的改变，治疗前、治疗2 周、治疗4 周和治疗8 周评估患儿的粗大运动功能评定量表（GMFM），可分为5 个功能区，共计88 项，采用1～4 分进行综合评价。基本治愈：患儿各项神经缺损症状基本消失，GMFM 评分上升≥95%；显效：患儿各项神经缺损症状较之前明显好转，GMFM 评分上升75%～95%；有效：患儿各项神经缺损症状不同程度好转，GMFM 评分上升50%～75%；无效：患儿各项神经缺损症状未太大变化，GMFM 评分上升＜50%。

1.4 实验室观察指标 治疗前后分别采集患儿的空腹肘静脉血标本，共计2 管，一管经离心、分离等常规处理后，取合适的样本量，应用酶联免疫检测方法（Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）测定血清炎症因子指标，包括白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平，ELISA 试剂盒由南京建成生物科技研究所提供。一管经肝素抗凝处理，取血浆样本量，采用全自动血液流变仪测定血浆全血黏度（高切、低切）、血浆黏度，参照试剂盒和仪器操作标准。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件分析，GMFM量表、炎症因子和血液流变学等采用均数±标准差，2 组间比较采用t检验，不同时间比较采用方差分析；临床疗效采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价 表1 可见，对照组总有效率74.42%低于观察组的90.70%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 GMFM 量表 与治疗前比，2 组治疗2 周、治疗4 周、治疗8 周GMFM 量表评分升高；与对照组比，观察组治疗2 周、治疗4 周、治疗8 周GMFM 量表评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 2 组患儿疗效评价（n=43） 例

2.3 血清炎症因子 与治疗前比，2 组治疗8 周血清IL-6、TNF-α 水平降低；与对照组比，观察组治疗8 周血清IL-6、TNF-α 水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 血液流变学 与治疗前比较，2 组治疗8 周高切全血黏度、低切全血黏度和血浆黏度降低；与对照组比较，观察组治疗8 周高切全血黏度、低切全血黏度和血浆黏度较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 2 组患儿不同时间点GMFM 量表比较（n=43）

表3 2 组患儿治疗前后血清IL-6、TNF-α 水平比较（n=43）

表4 2 组患儿治疗前后全血黏度、全血黏度比较（n=43） （mPa·s）

3 讨论

脑是对血氧最敏感的器官，需要大量氧气和营养物质的不断供给，一旦脑血流停止，脑细胞会在短时间内凋亡，发生不可逆性损伤。缺血缺氧性脑病中最常见的是小儿HIE[5]，发病率约占新生儿疾病的前3 位，已成为一类危害严重的儿科疾病。与成年人不同，小儿处于脑组织生长发育的关键时期，脑血管自主调节能力弱，一旦有缺血缺氧性损害，脑组织代谢异常和神经细胞凋亡、坏死更为明显，引起严重的神经后遗症，明显增加了致残率[6]。目前HIE 的诊断及治疗仍是儿科研究的重点，HIE 的发病机理十分复杂，与脑血流改变、脑细胞能量代谢改变（炎症介质、Ca2+内流、氧自由基、神经毒性）多种机制有关[7]，难以找到特效的治愈方法。有学者根据脑组织保护、神经修复及行为发育、氧自由基抑制的治疗原则，早期应用营养神经、氧自由基抑制剂、改善微循环来阻止缺氧这一病理过程，现代康复手段对提高HIE 患儿姿势异常及肢体障碍有很好的作用[8]。近年来中医治疗HIE 的文献报道逐渐増多，并取得了较好的疗效[9]，因此有学者倡导开展中西医结合治疗方案，以进一步提高总体疗效。

中医古籍中对HIE 并无病名记载，在长期实践中积累了丰富的经验，体现出中医的优越性[10]。根据HIE 患儿的病变特点，与“五迟”“五软”范畴相符，其病位在脑，中医学将脑归于奇恒之腑，《灵枢·经脉》中记载：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，明确指出了脑是先天之精所化生，禀受于先天，受后天之肾精及水谷精微不断充养。近年来脑与脏腑经络的关系引起人们的关注[11]，督脉统率一身之阳气，“入属于脑，上癫”；膀胱足太阳之脉，“起于目内眦，上额，交巅”；胆足少阳之脉，“起于目锐眦，上抵头角”。“智七针”是目前神经疾病中应用较多的针刺组穴[12]，主治神志缺失和智力障碍性疾病，前后神聪、神庭穴归属督脉，本神穴归属胆经，左右本神穴位于膀胱经周围，诸穴相伍有着益神智、醒脑开窍之功。中医学理论认为肾主骨生髓，脑为髓海，由肾精所化，故肾与脑密切相关[13]，小儿先天禀赋不足或后天肝肾亏虚，髓海空虚，脑失所养，而发为“五迟”“五软”。因根据以上病机特点，“小儿禀受肾气不足，而有五迟五软”，肾者，五脏之根本，治病必求于本，故以补肾益精为主。六味地黄丸是补肾益精的经典方剂[14]，方中熟地黄、山茱萸、山药为“三补”，茯苓、泽泻、牡丹皮为“三消”，补中有泻，以补为主，正适用于HIE 患儿的病机特点。

HIE 患儿的病变机制中，血液流变学的改变可能参与小儿神经损伤的过程，表现为脑血流缓慢，血流量减少，血液呈高黏度状态[15]。另外脑缺血缺氧、内环境失衡及应激性反应均进一步提高血液黏度，红细胞聚集性增强，血小管收缩严重，加重血液微循环障碍。因此可通过改善血液流变学，成为HIE 患儿治疗的重要思路。本次以血液流变学作为观察指标，发现与对照组比较，观察组治疗8 周高切全血黏度、低切全血黏度和血浆黏度较低，说明智七针联合六味地黄汤对HIE 患儿血液流变学的改善更明显。另外炎症因子与HIE 患儿的脑损伤密切相关[16]，传统炎症指标如IL-6、TNF-α 等，在机体应激反应下可呈升高状态。本次研究发现，与对照组比较，观察组治疗8 周血清IL-6、TNF-α 水平较低，说明智七针联合六味地黄汤可以降低HIE 患儿炎症状态。在临床疗效上，对照组总有效率74.42%低于观察组的90.70%，与对照组比较，观察组患者治疗2 周、治疗4 周、治疗8 周GMFM 量表评分较高，进一步证实了智七针联合六味地黄汤对缺血缺氧性脑病患儿的疗效显著，有助于提高HIE 患儿的运动功能。