老年慢性肾脏病4～5期非透析患者相位角及相关因素

肖晓芬 王晓慧， 王静 彭清平

(武汉市第五医院 1临床营养科，湖北 武汉 430050；2肾内科)

营养不良是慢性肾脏病(CKD)患者普遍存在的问题，老年CKD患者因为年龄、口腔问题、自我照护能力下降、衰弱等因素，发生营养不良的概率更高。据有关研究数据显示住院的老年CKD患者营养不良的发生率高达40%，且是影响其长期生存质量、生存率及不良临床结局的独立危险因素〔1,2〕。尽早评估及干预老年CKD营养不良十分必要。传统评价营养不良的方法有人体测量计算体重指数(BMI)、主观综合营养评估、实验室参数等。近年来，越来越多文献指出运用生物电阻抗法测得的相位角(PhA)可以作为评估营养不良指标，并且可以预测临床结局及死亡率〔3,4〕。本研究旨在了解CKD 4～5期老年非透析患者PhA状况，并探讨PhA与临床常用营养评价指标的相关性。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年6月至2018年12月在武汉市第五医院门诊或住院部就诊的CKD患者。纳入标准：①年龄≥60周岁；②符合2012年改善全球肾脏预后组织关于CKD的定义标准及分期〔5〕，估算肾小球滤过率(eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)；③未进行透析治疗；④自愿同意参加本研究。排除标准：①放置有金属医疗植入物或起搏器，或伴有双侧肾动脉狭窄、下肢血管畸形及胸腹腔积液，或有肢体缺如等无法进行生物电阻抗测量或影响测量结果情况者；②患有结核、慢性肝病、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等慢性消耗性疾病者；③既往有慢性阻塞性肺疾病、严重心脑血管疾病者。本研究经武汉市第五医院医学伦理委员会批准。最后共纳入病例179例，男102例，女77例；年龄60～89岁，平均年龄(68.63±10.28)岁；CKD4期100例，CKD5期79例；原发疾病包括肾小球肾炎89 例，糖尿病肾脏病40例，高血压肾损害38例，慢性肾盂肾炎7例，高尿酸血症肾损害3 例，其他2例。

1.2方法 收集患者资料，包括一般资料和实验室资料。一般资料如性别、年龄、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、CKD原发疾病、身高、体重，并计体重指数(BMI)。实验室资料包括血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、eGFR、血清总钙(Ca)、血磷(P)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甲状旁腺激素(PTH)。

1.3生物电阻抗法测量PhA 应用韩国Biospace有限公司生产的InBody S10进行测量。要求测量前空腹8 h(避免食物的重量会被当成身体的重量而造成计算误差)、排空大小便、避免剧烈运动，测量前维持测量姿势(平卧，上肢外展30°，下肢外展45°)10～15 min。按照InBody S10人体成分分析仪的说明书链接电极及仪器操作：手部电极：LA套在左手，RA套在右手，标识为Thumb的电极套在拇指，标识为Middle的电极套在中指；脚部电极：RL套在右脚，LL套在左脚，标识为(I)的部位处于脚的内侧，标识为(V)的部位处于脚的外侧，电极处于脚踝骨和脚后跟之间。根据相关文献标准〔3,6〕，以生物电阻抗50 kHz时四肢及躯干PhA的平均值作为每位患者的PhA值，PhA<4.5°定义为低PhA，并据此将纳入病例分为正常PhA组，低PhA组。

1.4统计学分析 采用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验、非参数检验、Pearson 相关分析及多元线性回归分析。

2 结 果

2.1PhA情况 179例患者中正常PhA 131例(73.18%)，低PhA 48例(26.82%)；CKD4期中低PhA 19例(19.00%)，CKD5期中低PhA 29例(36.71%)。

2.2正常PhA组与低PhA组基本资料比较 正常PhA组年龄明显低于低PhA组(P<0.05)；在男性比例、BMI、SBP、DBP方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3正常PhA组与低PhA组实验室指标比较 正常PhA组TP、PA、Alb、eGFR、TC、TG、LDL-C明显高于低PhA组(P<0.05)；正常PhA组Scr明显低于低PhA组(P<0.05)。见表2。

表1 正常PhA组与低PhA组基本资料比较

表2 正常PhA组与低PhA组实验室指标比较

2.4PhA与各指标的Pearson相关性 将单因素分析中差异有统计学意义指标与PhA进行Pearson相关性分析，结果提示年龄与PhA呈负相关(r=-1.292，P=0.003)，PA(r=2.322，P=0.011)、Alb(r=1.018，P=0.032)、eGFR(r=2.671，P=0.007)、TC(r=0.912，P=0.041)、LDL-C(r=1.341，P=0.028)与PhA呈正相关(P<0.05)，TP(r=0.167，P=0.341)、BUN(r=-0.070，P=0.052)、Scr(r=-0.042，P=0.118)、TG(r=0.445，P=0.083)与PhA无明显相关性(P>0.05)。

2.5多元线性回归分析 将Pearson相关分析中差异有统计学意义指标进行多元线性回归分析，结果提示PA、eGFR与PhA独立相关。见表3。

表3 多元线性回归分析

3 讨 论

PhA是生物电阻抗法测量的参数之一，为电阻与电抗的余切值，主要反映细胞膜的功能及细胞的健康程度。Oliveira等〔7〕利用生物电阻抗法对58例血液透析患者营养状态进行研究发现PhA与主观营养评估评分呈负相关，PhA大小与体内细胞质量关系密切：高PhA意味着体内存在大量性能完整的体细胞，而低PA 意味着细胞死亡或细胞性能降低越小；认为PhA值可反映透析患者的营养状态。Han等〔6〕也指出PhA可以反映终末期肾脏病患者的营养状态，包括透析或者未透析的患者。PhA可以作为临床不同疾病评估营养的指标，但是PhA作为营养不良或者蛋白质能量消耗诊断的参考值，文献尚无统一标准。

据数据显示，非透析CKD患者营养不良的发生率为30%～40%〔8，9〕，与本次研究中低PhA发生率接近。既往文献指出低PhA反映病人营养不良与其他营养不良评价方法具有良好的相关性，如主观营养评估法、营养风险筛查2002等〔4,10〕。可见PhA与肾功能关系密切，肾功能越差，PhA可能越低。考虑原因可能是肾功能越差，患者体内毒素累积越多，体内细胞质量或功能破坏越明显；而且随着肾功能下降，CKD患者的饮食控制会越来越严格，出现蛋白质能量消耗的风险增大，也会导致其体内细胞质量或功能下降。人体的能量代谢状况会随年龄增长发生改变，年龄越大机体基础代谢率及功能会下降。同时，老年患者常合并多种慢性疾病，社会、心理问题也比较突出，这都会使患者出现营养不良的风险增加。虽然在Pearson相关分析中年龄与PhA呈负相关，但多元线性回归分析并未提示年龄与PhA独立相关。一方面考虑可能与本研究纳入人群均为老年群体，患者机体的细胞质量均处于较低水平，无法呈现年龄与PhA的真实关系。另一方面可能与本研究样本量不够大有关，若样本量足够，可能可以呈现60岁以上年龄与PhA的关系。但临床仍应重视高龄患者出现营养不良及低PhA的情况。

Alb、PA、血脂水平是评价营养状况的传统指标。Alb的半衰期较PA长，当肝功能正常时，Alb往往是营养不良发生数月后才降低，而PA半衰期为1.9 d，当机体处于热量或蛋白不足时PA会迅速下降，十分敏感〔11〕。曾小庆等〔1〕指出PhA值是较体细胞质量、肌肉含量更早预测营养状况的指标，而此次研究中Pearson相关分析中PA与Alb均与PhA呈正相关，多元线性回归仅发现PA与PhA独立相关，可能也与CKD 4～5期患者多为营养不良早中期，Alb暂无法反映患者营养不良状态，但PA与PhA却可能可以较早反映患者营养状况。梁静等〔12〕对209例1～5期CKD患者血脂水平进行分析发现随着肾功能下降，患者血脂水平也逐渐下降，因此我们推测在CKD早中期血脂水平也无法反映患者的营养状况，而中晚期CKD患者常合并血脂代谢紊乱，并以高血脂为主，也难以根据血脂水平评价患者的营养状况。CKD患者的Ca、P与骨营养代谢密切，但本研究并未发现PhA与这些指标有明显相关性，考虑可能与PhA主要反映细胞膜的功能及细胞的健康程度有关，对骨、矿物质的营养状况评估不足。