不同剂量右美托咪定复合全身麻醉对苏醒期患者咽喉反射及苏醒质量的影响

于文春 杨寿娟

(重庆市大足区人民医院麻醉科，重庆 402360)

右美托咪定是常见的复合全身麻醉的药物，在镇痛、镇静、抗谵妄等方面作用显著，已成为近年来麻醉学研究的热点药物〔1〕。研究表明，静脉泵入右美托咪定复合全身麻醉，可以有效减缓呛咳反射，减轻对血流动力学和应激反应的影响，提高苏醒期的恢复质量〔2〕。但是对于右美托咪定静脉泵入的剂量选择，临床仍旧存在较大的争议，对于1.0 μg/kg和0.5 μg/kg的右美托咪定复合全身麻醉的效果，不同研究学者持有不同的观点〔3〕。从麻醉学的角度来看，麻醉药物剂量的选择和应用，会直接影响麻醉的效果，因而要求在制定麻醉方案的过程中，对于剂量的把握要准确和合理，最大限度地提升患者的安全，保证手术顺利进行〔4〕。本研究主要探讨右美托咪定剂量的选择对患者苏醒期的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2019年3月重庆市大足区人民医院收治的行右美托咪定复合全身麻醉的300例手术患者进行研究，将静脉泵入0.5 μg/kg剂量右美托咪定的153例患者视为A组，静脉泵入1.0 μg/kg剂量右美托咪定的147例患者视为B组。A组：男80例，女73例；年龄45～78岁，平均年龄(52.36±10.57)岁；神经外科41例，肿瘤科32例，骨科45例，肛肠科24例，其他科室11例。B组：男78例，女69例；年龄45～77岁，平均年龄(52.40±11.58)岁；神经外科40例，肿瘤科36例，骨科41例，肛肠科23例，其他科室7例。上述资料组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①年龄45～80周岁；②美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级〔5〕1～2级；③均符合手术和麻醉体征；④签署知情同意书；⑤经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并神经肌肉性疾病者；②既往咽喉部或胃肠道手术史者；③胃食管反流性疾病者；④凝血功能障碍者；⑤合并严重的心、肝、肾等器官功能障碍者；⑥基本资料不完整者。

1.2方法 患者均给予常规禁食禁饮，入室后开放静脉通路，行常规心电图和各生命体征监测。给予患者0.05 mg/kg咪达唑仑、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯进行麻醉诱导。观察肌肉松弛情况，满意后行压力控制通气，潮气量、氧流量、呼吸比、通气频率等参数依次设置为10 ml/kg、2 L/min、1∶2、12次/min，同时维持持呼气末二氧化碳分压、血氧饱和度分别为5.0 kPa、≥90%。吸入浓度3%七氟烷用于维持麻醉，密切监测患者的血流动力学指标。于手术结束前30 min时，静脉泵入右美托咪定，其中A组剂量为0.5 μg/kg，B组剂量为1.0 μg/kg，15 min内泵入完成，术毕停止吸入麻醉剂。

1.3观察指标 比较两组苏醒后2 min的咽喉反射恢复情况、苏醒质量及麻醉前(T0)、手术结束时(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)等时间点的血流动力学指标。①咽喉反射恢复评级〔6〕：取半坐位，一次性以最快速度饮用10 ml饮用水，若能一次性下咽表示1级；2次或者以上下咽，且无呛咳或溢出表示2级；下咽多次无法饮用完，且出现呛咳或溢出表示3级。②苏醒质量指标〔7〕：主要包括唤醒睁眼时间、拔管时间和疼痛评分、躁动评分和镇静评分等。疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)，分数0～10分，分数越高表示疼痛越强烈。躁动评分采用苏醒躁动程度量表(RS)评价，分值0～3分，分数越高表示躁动越强烈。镇静评分采用Ramsay量表评价，分值0～6分，分数越低表示越不安静。③血流动力学指标：收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和平均动脉压(MAP)等，采用血流动力学检测仪进行检测，操作时严格按照仪器的说明和要求完成操作。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组苏醒后2 min的咽喉反射恢复质量评级比较 A组1级占比高于B组，2级占比低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；3级占比两组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组各苏醒质量指标的比较 A组唤醒睁眼时间、拔管时间和Ramsay评分少于B组，VAS评分和RS评分高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各苏醒质量指标及苏醒后2 min的咽喉反射恢复质量评级比较

2.3两组血流动力学指标比较 在DBP、SBP、HR、MAP水平方面，两组T0和T3时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组T1和T2时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A组各时间点DBP、SBP、HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组T0、T3时间点与T1、T2时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间血流动力学比较

3 讨 论

全身麻醉患者苏醒期，由于麻醉减浅，手术切口带来的疼痛及吸痰、气管拔管等气道内刺激，会在一定程度上诱发机体交感神经的过度兴奋，导致各项应激指标出现较大幅度变动，不利于体征稳定，并且患者术后苏醒期可能出现严重的并发症，如苏醒延迟、呛咳、寒战、躁动、谵妄、术后恶心呕吐等，对机体造成相当的危害〔8〕。因此，手术麻醉最基础的苏醒质量指标，如苏醒时间、拔管时间、镇静、躁动等指标也必须得到保证，以此提升患者麻醉苏醒效果，促使患者机体快速恢复正常，而这也是麻醉学中对麻醉工作的要求之一。

右美托咪定是临床麻醉学中常见的复合麻醉药物，属于高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，具有抑制交感活性，镇痛、镇静、抑制呼吸等特点，可控性好，能减少全身麻醉药物的用量，应用在复合麻醉中，不仅可提高苏醒质量，还能够维持围术期心血管系统的稳定性，减轻应激反应〔9〕。但是对于右美托咪定复合全身麻醉而言，剂量的把控直接会影响麻醉的效果，直接表现为苏醒质量。本研究结果说明小剂量的右美托咪定与大剂量右美托咪定相比较，更有利于患者的苏醒和术后拔管。右美托咪定复合全身麻醉，随着给药剂量的增加，麻醉深度不断增加，更有利于抑制躁动，稳定患者心境，减轻患者疼痛〔10〕。从这一方面来看，不同剂量的右美托咪定复合全身麻醉，存在各自的优势，同时也有各自的不足。

目前，右美托咪定已被广泛地应用于全身麻醉、重症监护室(ICU)、区域麻醉及影像学检查等领域，取得了理想的效果。苏醒期咽喉反射是麻醉学关注的焦点问题之一，要求麻醉方法的制定和应用，必须有利于咽喉反射恢复的促进〔11〕。有研究认为，右美托咪定复合全身麻醉，能够有效降低气道反应性，抑制组胺释放的同时，预防支气管痉挛的发生，从而达到减少苏醒期呛咳的目的，为苏醒期拔管时间的减少也奠定了坚实的基础〔12〕。本研究结果表明0.5 μg/kg的右美托咪定复合全身麻醉更有利于咽喉反射的恢复。分析原因，可能是与右美托咪定的镇静深度呈剂量依赖性有关。研究表明，血浆浓度越高时，镇静深度则越深，食管下端括约肌压力越小，胃食管反流的影响也就越小，间接地对于咽喉反射越轻〔13〕。但由于目前临床对于相关方面的报道较少，对于该领域的探究仍需进一步深入。

麻醉及手术对机体血流动力学的影响不可避免，常见的如血压、HR、动脉压等，一旦血流动力学指标围术期的变化幅度过大，将极有可能引发心血管事件的发生，影响手术顺利进行的同时，为患者的安全保证也埋下隐患。因此，对于临床手术患者而言，在制定全身麻醉方案时，必须要考虑降低患者的应激反应，减轻对患者血流动力学的影响。临床诸多研究证实，右美托咪定凭借抗交感作用，能够有效维持患者苏醒期间血流动力学的稳定，减少拔管期间心血管事件的发生，保证苏醒平稳，但对于不同剂量右美托咪定稳定血流动力学的报道并不多见〔14〕。本研究结果说明右美托咪定有稳定血流动力学的作用，0.5 μg/kg的右美托咪定在稳定血流动力学的作用方面强于1.0 μg/kg的右美托咪定。这可能与大剂量的右美托咪定虽然镇静、镇痛效果更好，但潜在的对于患者应激的影响更大，而应激反应与血流动力学相关联，进而对血流动力学的影响相对更大〔15〕。

综上所述，右美托咪定复合全身麻醉均有良好的麻醉效果，但相较于1.0 μg/kg的右美托咪定，0.5 μg/kg的右美托咪定的应用可促进患者咽喉反射的恢复，苏醒时间和拔管时间更短，血流动力学的稳定性更强。