腹横肌平面阻滞联合右美托咪定静脉泵入在老年开腹手术患者中的应用

曹欣娅 陈芳黔 税朝东

(遵义医科大学第三附属医院(遵义市第一人民医院)，贵州 遵义 563000)

开腹手术因具有视野开阔、便于临床医师操作等优势被临床应用，但老年患者因机体生理功能减退、心肺功能储备差等原因，围术期麻醉风险更高〔1〕。目前，老年开腹手术麻醉为全麻，术中需使用大量麻醉性镇痛药及镇静药，因老年生理功能差，药物的大量使用会增加术后痛觉过敏风险〔2〕。腹横肌平面阻滞(TAPB)是在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面内注入局部麻醉药物，以阻断脊神经前支相关神经感觉传导，以获得良好镇痛效果〔3〕。但TAPB需加大局麻药物浓度来达到较好的阻滞范围及理想的阻滞时间，故而也在一定程度上增加局麻药物中毒风险〔4〕。右美托咪定常用于神经阻滞麻醉中，可发挥局麻药物作用，增强麻醉药物作用时间，具有较好的镇静及镇痛效果〔5〕。本研究拟分析TAPB联合右美托咪定静脉泵入应用在老年开腹手术患者中的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2018年6月至2020年6月完成治疗及随访的80例老年开腹手术患者临床资料，根据麻醉方式不同分为对照组38例及观察组42例；本研究符合伦理学相关规定。对照组男21例，女17例；年龄60～85岁，平均(72.79±3.13)岁；体重指数(BMI)17.2～25.8 kg/m2，平均(22.21±1.13)kg/m2；美国麻醉师协会(ASA)〔6〕分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级11例；手术类型：胃癌根治术9例，胆道取石术13例，阑尾切除术10例，其他6例。观察组男23例，女19例；年龄60～75岁，平均(66.75±3.10)岁；BMI 17.1～25.9 kg/m2，平均(22.20±1.15)kg/m2；ASA分级：Ⅱ级30例，Ⅲ级12例；手术类型：胃癌根治术10例，胆道取石术14例，阑尾切除术9例，其他9例。两组一般资料差异不显著(P>0.05)，有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：①患者在遵义医科大学第三附属医院完成治疗及随访；②临床资料、影像学资料均完整；③患者对本研究资料采集及阅览知情且同意。排除标准：①合并重要脏器功能不全者；②精神异常者；③伴血液系统、免疫系统疾病者；④甲状腺功能异常；⑤凝血功能异常。

1.3方法 对照组接受TAPB阻滞结合全麻，观察组接受TAPB阻滞联合右美托咪定并结合全麻。麻醉苏醒后均送至麻醉恢复室观察，完全苏醒后送回病房。

1.3.1全麻方法 术前指导患者常规禁食、禁饮，开放静脉通道，常规监测患者生命体征；静脉滴注咪达唑仑(江苏恩华，国药准字：H20031071，规格：5 ml∶5 mg)0.06～0.08 mg/kg、注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业，批号：20180203、20191120，规格：1 mg/瓶)1 μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药，国药准字：H20060869，规格：10 mg)0.2～0.4 mg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业，批号：20180113、20190920，规格：10 ml∶20 mg)0.15～0.30 mg/kg进行麻醉诱导；于3 min后进行气管插管，接麻醉机进行机械通气。术中脑电双频指数40～50；麻醉维持：吸入七氟烷(上海恒瑞医药，国药准字：H20070172，规格：120 ml)、瑞芬太尼0.1～3.0 μg/(kg·min)持续泵注，间断注入苯磺顺阿曲库铵维持麻醉。术前20 min停止使用瑞芬太尼及肌松药，缝皮时停止使用七氟烷；缝皮阶段启动自控静脉镇痛泵，药物配方为2 μg/kg舒芬太尼及0.9%、100 ml生理盐水。

1.3.2TAPB阻滞法 采用开立生物医疗S9型便携超声，探头频率选择7～10 MHz，探头置于肋缘及髂嵴间，探头垂直于腋前线进行轴位扫描，清晰显示腹壁三层肌肉后，采用超声引导平面内技术，利用棱牌AN-N 0.7×90穿刺针确定腹横肌平面，回抽无血气后，注入0.25%、20 ml罗哌卡因(山西普德药业，国药准号：H20090270，规格：89.4 mg)，过程中注意观察药液扩散情况；注药结束后，退出穿刺针。

1.3.3右美托咪定使用方法 确定腹横肌平面，回抽无血、气后，注入0.25%、20 ml罗哌卡因；静脉泵入1 μg/kg右美托咪定10～15 min(江苏恒瑞医药，国药准号：H20090248，规格：2 ml/200 μg)。

1.4评价指标 (1)麻醉及恢复指标：比较两组七氟烷(术中脑电双频指数维持在45～55之间，根据脑电双频指数监测调整七氟烷浓度，待稳定后作为右美托咪定使用后10 min吸入七氟烷浓度)吸入浓度、舒芬太尼用量、定向力恢复时间、苏醒时间等麻醉及恢复指标。(2)疼痛程度：于术后1、6、12、24 h，采用视觉模拟评分法(VAS)评分〔7〕评估，总分10分，得分与疼痛程度呈正比。(3)镇静效果：采用Ramsay镇静评分〔8〕评估术后1、6、12、24 h镇静效果；总分1～6分，其中1分为不安静、烦躁；2～4分为镇静满意；5～6分为镇静过度。(4)不良事件发生率：记录并比较两组尿潴留(膀胱内充满尿液无法排出，胀痛难忍，且经彩超检查发现残余尿超过100 ml)、低血压(血压低于正常水平)、胃肠道反应(患者出现恶心呕吐、腹痛、腹泻等情况)、心搏徐缓(心跳次数<60次/min)等不良事件发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、Shapiro-Wilk正态性检验、t检验及一般线性重复度量检验。

2 结 果

2.1两组疼痛程度比较 术后6、12、24 h，两组VAS评分较术后1 h明显降低(P<0.05)，且观察组各时点VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2两组镇静效果比较 术后6、12、24 h，两组Ramsay评分均较术后1 h明显降低(P<0.05)，观察组各时点Ramsay评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2.3两组麻醉及恢复指标比较 观察组苏醒及定向力恢复时间较对照组短，七氟烷吸入浓度、舒芬太尼用量较对照组少，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表1 两组各时点VAS、Ramsay评分比较分)

表2 两组麻醉及恢复指标比较

2.4两组不良事件发生率比较 两组不良事件发生率比差异不显著(χ2=0.302,P=0.366)。见表3。

表3 不良事件发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

老年开腹手术麻醉方式为全麻，但单纯全麻常需要使用多种麻醉药物以减轻手术应激反应，可能在一定程度上会延迟患者术后苏醒时间，导致认知功能障碍，且全麻术中及术后镇痛主要依赖阿片类药物，这也给老年患者围术期管理带来挑战〔9，10〕。因此，选择其他安全有效的麻醉方式应用在老年开腹手术患者中至关重要。

近年随着神经阻滞技术发展，TAPB技术得到广泛应用，其是一种用于前腹壁镇痛的新方式，可有效控制外周与中枢神经敏化形成，减轻患者手术疼痛感及应激反应〔11〕。TAPB可直接将麻醉药物注入腹内斜肌及腹横肌间隙内，可降低患者相关部位疼痛感，具有较好的镇痛作用〔12〕。

研究显示，在全身麻醉基础上应用TAPB可在一定程度上降低麻醉药物用量，减少不良反应，使术后镇痛更安全〔13〕。此外，通过超声可正确定位，便于获得更清晰的图像，进而提高穿刺效果，也可将局麻范围延伸至上腹部，进一步提高镇痛效果〔14〕。但TAPB常需要较大剂量局麻药物满足镇痛效果，尽管局麻药物浓度不高，但因容量较大，可能会产生全身性不良反应，影响整体的手术效果〔15〕。右美托咪定常用于外周神经阻滞中，不仅可发挥局部麻醉药物作用，还可延长麻醉药物持续时间及镇痛时间，提高麻醉质量〔16〕。

本研究提示右美托咪定可减少麻醉药物及镇痛药物使用量，利于全麻患者苏醒期恢复，分析其原因可能为右美托咪定可延长局麻药物持续时间，缩短药物在神经阻滞中的起效时间，起到较好镇痛效果，促进患者术后恢复〔17〕。腹壁切口疼痛是导致开腹手术后疼痛的重要原因之一，疼痛长时期持续对患者术后恢复造成一定影响。本研究结果提示TAPB联合右美托咪定应用在老年开腹手术患者中可减轻患者术后疼痛，镇痛及镇静效果更好。分析其原因可能为右美托咪定可通过抑制去甲肾上腺素水平，阻止疼痛信号传导，继而相关疼痛介质释放降低，可阻碍伤害性刺激传递，利于延长局麻药物持续时间，具有良好的镇静及镇痛效果〔18〕。本研究还提示在TAPB基础上应用右美托咪定不会增加不良事件发生率，麻醉安全性高。

综上，老年开腹手术患者经TAPB联合右美托咪定静脉泵入麻醉，可缩短患者恢复时间，镇静及镇痛效果更好，且不会增加不良事件发生风险，安全性好。