支气管肺泡灌洗联合振动排痰对老年重症肺炎合并呼吸衰竭患者PTX-3水平影响及肺部感染控制

闫伟华 许华

(1南阳医学高等专科学校第一附属医院急诊科，河南 南阳 473000；2南阳市第一人民医院急诊科)

重症肺炎是由于肺通气换气功能障碍，引起全身供氧不足、二氧化碳潴留，最后造成血液循环衰竭的疾病〔1〕。重症肺炎常见并发症是呼吸衰竭，病死率极高，严重威胁患者的生命健康〔2,3〕。老年人由于免疫力较低，呼吸道分泌免疫球蛋白减少，细菌或寒冷等因素极易造成肺部感染〔4〕。故老年人群患重症肺炎合并呼吸衰竭者多见且肺部感染控制不佳。重症肺炎多为致病菌或耐药菌混合感染，单纯药物效果不佳〔5〕。机械通气、气道干燥常引起纤毛运动减弱和分泌物潴留进而堵塞气道，加重肺通气和换气功能障碍〔6〕。振动排痰可经过振动和叩击加速支气管特别是细小气道代谢物或黏液排出，改善临床疗效，但振动排痰不能可视化，单纯物理排痰起效可能较慢〔7〕。支气管镜肺泡灌洗可在直视条件下实现分泌物清除，且生理盐水灌洗有润滑气道、促进药物扩散实现快速抗感染的功效〔8,9〕。因此，支气管镜肺泡灌洗与振动排痰联合可能通过分泌物有效清除、加速抗炎药物发挥作用实现气道阻塞解除及肺部感染控制的目的，显著提高老年重症肺炎合并呼吸衰竭患者临床疗效。本研究拟分析支气管镜肺泡灌洗联合振动排痰对老年重症肺炎合并呼吸衰竭患者正五聚体蛋白(PTX)-3水平的影响和肺部感染控制情况。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2017年5月至2019年5月在南阳医学高等专科学校第一附属医院就诊的50例老年重症肺炎患者为研究组；另选择同期中青年重症肺炎患者50例为对照组。纳入标准：观察组依据重症肺炎诊断标准〔10〕纳入经实验室辅助检查、胸片和临床症状综合判断确诊为重症肺炎且伴呼吸衰竭患者，年龄≥60岁，无支气管肺泡灌洗禁忌证；对照组纳入同期非老年重症肺炎患者，18岁≤年龄<60岁；研究获得患者及家属知悉和同意。排除标准：伴肺癌、肺栓塞、肺结核、心源性肺水肿；伴严重创伤；伴严重心脑血管病；伴凝血系统障碍；伴其他严重感染性疾病；最近1个月有激素类免疫抑制药用药史；妊娠期妇女。

观察组男32例，女18例；年龄60～84岁，平均(70.76±6.31)岁；吸烟24例；伴慢性阻塞性肺疾病14例；伴支气管哮喘5例；肺部感染情况评分(CPIS)4～11分，平均(6.90±1.45)分；急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ评分9～38分，平均(23.79±8.31)分。对照组男29例，女21例；年龄18～59岁，平均(39.26±10.33)岁；吸烟22例；伴慢性阻塞性肺疾病12例；伴支气管哮喘4例；CPIS 4～12分，平均(6.73±1.53)分；急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ评分9～39分，平均(24.32±8.05)分。两组一般资料除年龄外差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 两组均在基础治疗前采用振动排痰+支气管肺泡灌洗联合治疗。基础治疗：对患者通过呼吸机施以无创机械通气，根据实验室检查结果给予氢化可的松(百正药业股份有限公司，国药准字H41023094，10 mg/支)静滴100 mg/d，盐酸氨溴索(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19980178，100 ml∶0.3 g)10 ml/次，2～3次/d协助解痉抗炎和化痰，同时营养支持治疗和密切观察生命体征维持机体内环境稳定。振动排痰：医护人员将患者调整为健侧卧位，按照患者自身情况将振动排痰仪选择适当频率叩击患者背部(自外向内、由下到上)，每天两次排痰治疗。支气管肺泡灌洗术1次/3 d，具体方法：灌洗前禁食6 h，持续监测患者各项生命体征如心率、血压等，在振动排痰处理30 min后调整呼吸机氧吸入浓度为100%，随后施以2%利多卡因实现局部麻醉，经鼻或气管进行插管入纤维支气管镜，边进镜边吸走气管和支气管内分泌物，通过肉眼观察和胸片判定严重感染肺段，用生理盐水灌洗各感染部位2～3次(1次10 ml，总量≤100 ml)，同时将生理盐水和痰液一并吸出，随后施以基础治疗。两组均治疗2 w。

1.3生命体征和呼吸功能 观察并记录两组干预前10 min、干预后10 min、干预后30 min心率及平均动脉压。抽取两组干预前和干预后24 h动脉血，测定氧合指数；通过呼吸机测定呼吸做功大小及动态顺应性大小，比较干预前后指标变化程度Δ，Δ=干预后-干预前。

1.4CPIS 评估内容包括胸片结果、氧合程度、白细胞数量、气道分泌物脓性与否、分泌物细菌培养结果、体温记录，各项评分0～2分，总分为各项得分之和，总分越高，肺部感染情况越严重〔11〕。

1.5炎症反应 在干预前后采集两组空腹静脉血5 ml，在室温下放置自凝，3 000 r/min离心8 min后收集上清液，存于冰箱-80℃层，采用酶联免疫吸附试验测定血清C-反应蛋白(CRP)和PTX-3水平，比较干预前后指标变化程度Δ，Δ=干预后-干预前。

1.6康复进程 记录两组干预后纠正呼吸衰竭应用机械通气的时间、在重症监护室(ICU)停留时间、体温恢复至正常所用时间。

1.7统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组干预前后生命体征比较 干预前，干预后10、30 min两组心率和平均动脉压无显著差异(P>0.05)；干预后10 min两组心率和平均动脉压显著高于干预前(P<0.05)；见表1。

表1 两组干预前后生命体征比较

2.2两组呼吸功能变化情况比较 两组干预后Δ氧合指数、Δ动态顺应性均为正，观察组干预后Δ氧合指数(93.16±18.47)、Δ动态顺应性〔(15.43±3.29)ml/cmH2O〕高于对照组〔(82.16±14.36)、(12.19±3.72)ml/cmH2O〕，差异有统计学意义(t=3.325、4.613，P=0.001、0.000)。

2.3两组干预前后CPIS比较 干预前观察组与对照组CPIS〔(6.90±1.45)、(6.73±1.53)分〕无显著差异(t=0.570，P=0.570)，两组干预后显著低于干预前(P<0.05)；且观察组〔(1.42±0.43)分〕低于对照组〔(1.88±0.36)分〕，差异有统计学意义(t=5.800，P=0.000)。

2.4两组炎症反应比较 两组干预后ΔCRP、ΔPTX-3均为负，观察组ΔCRP、ΔPTX-3〔-(19.49±7.45)mg/ml、-(10.16±5.17)ng/ml〕显著低于对照组〔-(14.37±8.28)mg/ml、-(7.94±5.41)ng/ml，t=3.250、2.098，P=0.002、0.038〕。

2.5两组康复情况比较 观察组干预后纠正呼吸衰竭应用机械通气时间、在ICU停留时间、体温恢复至正常所用时间显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组康复情况比较

3 讨 论

老年人群多伴免疫系统功能降低，致病菌侵袭后易导致肺部感染，由于呼吸道分泌物增多且携带大量病原体，单凭咳嗽咯痰无法将其彻底排出，一方面呼吸道阻塞影响通气功能进而引起循环障碍、呼吸衰竭，一方面病原体不及时清除可蔓延全身造成预后不良〔12〕。临床上对老年重症肺炎合并呼吸衰竭患者以常规对症抗感染疗法为主，但重症肺炎多混合感染，致病菌易耐药，一旦耐药会加速病情进展甚至危及患者生命〔13〕。临床近来在内镜技术迅猛发展，支气管肺泡灌洗通过将气管镜插入呼吸道、灌洗液充分灌洗呼吸道对炎症代谢物排除，抑制病原微生物繁殖效果显著，但刺激性较大，老年人耐受性较低且灌洗对细小末端气道黏稠代谢物效果欠佳〔14〕。振动排痰与人工叩击相比，通过垂直力和水平力促进气道特别是细小气道痰液及分泌物排除，可有效改善气管痉挛且物理疗法刺激性小〔15〕。故支气管肺泡灌洗联合振动排痰对老年重症肺炎合并呼吸衰竭患者控制肺部感染、改善呼吸功能和加快预后恢复可能效果显著。

本研究结果说明联合治疗对两组患者安全性均较好，对中青年和老年人均无明显刺激，与石泽亚等〔16〕的研究结果有相似之处，可能原因是排痰后灌洗能显著改善气道阻塞，纠正呼吸衰竭引发的内环境紊乱，对机体无明显不良影响；支气管肺泡灌洗对不同年龄人群刺激性均较大，刺激性产生主要是痰液等分泌物黏稠难以排除反复灌洗肺泡引起，但老年人群耐受性较差因而应激反应明显，振动排痰对细小气道痰液及黏稠分泌物排除效果极佳，可能因为联合应用可减少灌洗频次因而对老年人刺激性改善效果明显，最后与非老年人群应激反应无显著性差异。干预后两组Δ氧合指数、Δ动态顺应性均为正，观察组显著高于对照组，与黄沛全等〔17〕的研究结果有相似之处，氧合指数、呼吸做功大小、动态顺应性大小常用来反映机体呼吸功能是否良好，出现这一结果可能原因是振动排痰能将顽固痰枷从器官中脱落，老年人由于病程相对较长且生理功能下降，顽固痰枷较多，故排痰效果较非老年人群显著，再辅以支气管肺泡灌洗能有效改善老年人肺通气换气功能改善循环障碍，进而减少机械通气，提高呼吸功能。本研究结果说明联合治疗对老年人群肺部感染控制情况较好；两组干预后ΔCRP、ΔPTX-3均为负，观察组显著低于对照组，与唐吉仙等〔18〕的研究结果有相似之处，CRP、PTX-3在炎症过程中可迅速升高，用于评价炎症性疾病严重度，ΔCRP、ΔPTX-3均为负说明联合治疗对炎症控制效果较好。出现上述结果可能原因是老年人免疫力衰退，病原清除能力较非老年人低下，因而脓性痰枷多于非老年人，联合治疗对分泌物清除效果较好，可显著减少病原微生物代谢物等炎症介质，因而对各年龄段人群中老年人群肺部感染情况控制较好〔19〕。观察组纠正呼吸衰竭应用机械通气时间、在ICU停留时间、体温恢复至正常所用时间高于对照组，可能是老年人群免疫力低下、生理功能衰退等生理原因造成药物吸收能力、功能康复能力低于非老年人引起，但濮雪华等〔20〕研究指出，联合治疗通过生理盐水灌洗肺泡后注射药物可加速药物吸收代谢，振动排痰促进黏稠痰枷脱落，改善通气功能，对重症肺炎患者康复有重要意义，因此对康复效果评估还需进一步研究。

综上，支气管肺泡灌洗联合振动排痰对老年重症肺炎合并呼吸衰竭患者安全性较好，可显著改善患者呼吸功能、控制肺部感染、促进预后恢复，临床疗效较好。