单核细胞高密度脂蛋白比对ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后心血管不良事件的预测价值

曹盛吉 冯丹

(大连医科大学附属第一医院,辽宁 大连 116011)

心血管疾病是全世界死亡原因之首，造成心血管疾病高死亡率的主要病因为心肌梗死及其并发症。心肌梗死发生的主要生理机制为血管炎症反应、粥样斑块形成与破裂、血栓形成冠状动脉闭塞，导致心肌细胞坏死，从而引起心室重构和心排出量降低。而炎症在导致心肌梗死的动脉粥样硬化斑块破裂的病理生理学过程中起着重要的作用，炎症的发生主要源于免疫系统，动脉硬化的发生和发展也受到先天性免疫反应和后天适应性免疫反应的影响〔1〕。而单核细胞是免疫系统重要的组成部分，它参与了斑块形成的炎症反应和冠状动脉疾病过程的不同阶段，因此，单核细胞计数可以假定作为冠状动脉事件的预测因子〔2〕。试验表明，低水平的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)也可能导致感染性心内膜炎及危重患者更糟糕的预后，成为心肌梗死死亡率的短期预测指标〔3〕。第1个表明单核细胞高密度脂蛋白比(MHR)增加与主要心血管不良事件(MACEs)之间的关系的研究是由Kanbay等〔4〕进行的，研究发现MHR值的增加对慢性肾脏疾病不良预后有一定预测价值。研究发现MHR还可以作为一项指标对导管消融术后房颤复发进行预测〔5〕。在最新的一项研究中，MHR作为一种新型心血管参数对冠状动脉疾病的稳定性及预后进行评估〔6〕。本研究旨在探讨MHR对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入(PCI)后MACEs的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年9月至2016年3月因急性STEMI在大连医科大学附属第一医院接受PCI的患者111例作为研究对象，记录住院或出院再入院期间出现的各种心力衰竭、心绞痛、再梗死、血运重建术和心血管死亡等MACEs。排除标准：①心肌病、风湿性心脏病(风心病)、心脏瓣膜病等其他器质性心脏病;②合并严重感染;③严重慢性肝功能不全；④甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肿瘤、自身免疫性疾病、结缔组织病、近2个月行大手术或发生外伤及烧伤。纳入标准〔7〕：①入院前24 h内出现胸痛症状并且时间持续>30 min，服用硝酸酯类药物不能缓解；②心电图显示连续2个或2个以上导联出现ST段抬高(V1至V3导联ST段抬高>0.2 mV或其余导联ST段抬高>0.1 mV)和(或)出现异常Q波；③症状发作后24 h内心肌坏死生化标志物肌钙蛋白(Tn)I阳性(>1 ng/ml)。111例STEMI患者，男81例，平均年龄(60.06±12.47)岁，女30例，平均年龄(72.45±9.35)岁。发生MACEs患者17例(15.3%)。根据入院测定的MHR将患者分为3组，第1组(n=37)MHR≤50.44，第2组(n=37)50.4473.86。

1.2研究方法 所有患者在入院后进行肘前静脉采血，在采血过程中动作规范尽量避免晃动，采取的血样收集于不同采血管内用于各类血标志物分析。Sysmex XN-1000i全自动血细胞分析仪用于外周血细胞分析。罗氏5600生化分析仪用于血清三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等肝功能指标，肾功能、心肌损伤标志物等检测，标本在采血后60 min内完成。SIEMENS BNⅡ全自动蛋白分析仪用于C反应蛋白(CRP)检测。根据病历及患者口述等对进行PCI患者一般情况调查，收集年龄、性别、吸烟史、糖尿病史及体征及血压情况。入院7 d内完成心脏彩色超声心电图检查，计算心脏左心室射血分数(LVEF)，记录手术后MACEs。对相关因素与STEMI患者PCI后MACEs的相关性进行分析。

1.3基线特征〔8〕研究对象基线特征信息来自患者病情自述和临床检查。研究涉及的内容如吸烟史、糖尿病史、现状体征及其他并发症的记录。患者自述的并发症通过既往史的审查确定。研究对象的基线特征如下：①吸烟史定义为吸烟和未吸烟(从未吸烟或入院前至少已戒烟1年以上)；②糖尿病被定义为既往已有相关的糖尿病病史；③高血压被定义为收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg或入院前已存在高血压病史并开始服用降血压药物。入院血压的测量以患者平静时测量并取连续2次血压测量值的平均值。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验、Kolmogorov-SmirnovZ法、非参数分析Kruskal-Wallis 检验法、单因素分析、多变量Logistic回归分析、受试者工作特征(ROC)曲线、曲线下面积(AUC)。

2 结 果

2.1MACEs分析 第1、2、3组MACEs发生情况分别是2例，4例，11例，3组间两两对比和第1、3组间的对比分析显示，MACEs发生存在显著差异(P<0.01)，并且随着MHR升高，MACEs发生呈上升趋势(P<0.01)。

2.2血液参数检测 3组间两两对比时，患者随着MHR水平的增加，患者血液参数指标中的白细胞计数、单核细胞计数和心肌标志物TnI存在明显增加的趋势，但TC和HDL-C水平存有下降趋势，差异均有统计学意义(P<0.05)。其他指标血小板计数、血小板体积、CRP、血糖、LDL-C、肌酐和TG无显著差异(P>0.05)。 见表1。

2.3左室功能分析 3组LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.05)，并且随着MHR水平增加，LVEF呈现下降趋势。见表1。

表1 3组基本情况比较

2.4Logistic回归分析 LVEF、Killip Ⅲ级/Ⅳ级阳性、TnI、CRP和MHR水平差异均有统计学意义(P<0.05)。在多变量Logistic回归分析中，对单变量回归分析有意义的变量做多元回归分析，根据多变量回归分析模型调整上述LVEF、Killip Ⅲ级/Ⅳ级阳性、TnI、CRP、MHR影响因素，可以证实LVEF、TnI、CRP、Killip Ⅲ级/Ⅳ级阳性是住院期间及出院后MACEs的独立危险因素。Logistic回归分析提示MHR是STEMI患者PCI后MACEs的独立预测因子(P<0.05)。见表2、表3。

表2 Logistic单因素回归分析

表3 Logistic多因素回归分析

2.5ROC曲线分析 MHR对STEMI患者PCI后MACEs发生的判别能力有临床意义。在ROC曲线分析，MHR水平高于55.1时预测PCI后MACEs发生的灵敏度88.2%，特异性为43.6%，ROC曲线下面积77.0%〔AUC=0.770(95%CI：0.637～0.902)，P<0.01〕，提示MHR对STEMI患者PCI术后MACEs有一定的预测价值。

3 讨 论

PCI是STEMI患者的首选治疗方式，经PCI治疗的STEMI患者在住院期间的死亡率为3%～14%〔9〕。在心血管病患者的治疗过程中一些常见的实验室检验参数被证实与心血管疾病长期或者短期的预后密切相关，例如外周血白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞与淋巴细胞比率及CRP等指标都被研究人员广泛关注〔10〕。

急性心肌梗死的一个重要的病理基础是动脉粥样硬化，炎症和脂质代谢异常互相协同共同促进动脉粥样硬化的发生。动脉粥样硬化是一种慢性炎症反应，单核细胞是机体免疫系统的组成部分，其激活是炎症过程中非常重要的一步，促进动脉粥样硬化的发生发展。血液循环中的单核细胞也是组织巨噬细胞和泡沫细胞的来源，巨噬细胞通过清道夫受体与氧化型LDL-C生成泡沫细胞〔13〕，是动脉粥样硬化斑块发生的基础〔14〕。研究发现外周血单核细胞增生与左室恢复功能受损，是急性心肌梗死是患者左室重塑的独立预测因子〔15〕。流行病学调查也显示，外周血白细胞计数增高与左室重塑相关，但相比外周血白细胞，单核细胞评价心室重塑效果更为显著〔16〕。

研究证实，HDL-C具有抗炎、抗氧化、抗血栓作用〔17〕，通常被称为抗动脉粥样硬化的脂蛋白。HDL-C可通过促进胆固醇从动脉壁的逆向转运(PCT)，促进脂质巨噬细胞中胆固醇的外流〔18〕。抑制内皮细胞黏附分子的表达及防止单核细胞在动脉壁上的聚集等方式抑制动脉粥样硬化的发生〔19〕。同时，HDL-C还可直接作用于单核细胞，抑制炎症反应的发生〔3〕。进来已有研究发现，低水平的HDL-C是急性冠状动脉综合征发病率和死亡率的独立预测因子〔2〕。

随着MHR增高，TnI增高和LVEF降低预示着心功能有下降趋势，也在一定程度上预示心血管疾病预后不良。白细胞计数不仅可以反映全身炎症反应，也可通过形成高凝状态及改变血管血流状态及流速，参与炎症反应导致血管坏死及心肌坏死〔11〕，使微小血管变窄阻塞，使粥样硬化斑块稳定性下降，最终导致破裂诱发冠脉综合征。此外，白细胞还参与心室重塑。研究证实白细胞计数>10×109/L时，AMI和不稳定型心绞痛患者死亡率及不良事件发生率显著升高〔12〕。本研究结果说明随着MHR水平增加，白细胞呈增加的趋势，较高的白细胞计数可能促进MACEs发生。