椎体支柱块与经皮PKP治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效对比

王元顺，王银超，李万年，王桂梅，肖 伟，陶积德，陈建华

(西宁市第三人民医院骨科,西宁 810005)

胸腰椎椎体压缩性骨折是骨科常见病、多发病，其主要特点为胸腰部持续性疼痛、胸腰段功能障碍，若不及时处理，会对患者的日常生活造成严重影响。尤其是老年患者，采取非手术治疗多存在较高的病死率[1]。早期手术治疗可恢复伤椎高度，缓解疼痛，且能促进伤椎骨愈合，恢复生理曲度、维持脊柱稳定[2]。微创手术治疗单纯胸腰椎压缩性骨折逐渐被医者认可，此术式对脊柱椎旁肌的干扰较小，能最大程度保护整个脊柱后路生物力学结构，规避术后活动受限、腰背疼痛等并发症的发生[3]。经皮球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是由经皮椎体成形术衍生而来，具有创伤小、恢复伤椎和缓解疼痛效果好等优点，是治疗椎体压缩性骨折的有效手术之一[4]。椎体支柱块植入术(percutaneous pillar，Pillar)是一种新型的微创手术，通过微创经椎弓根置入，具有创伤小、稳定性好等优点，与传统开放手术相比，椎体支柱块植入术无需融合椎间体，最大限度的保留椎体原生物学功能[5]。由于目前以上两种术式对比的研究报道较少，故本文前瞻性研究2016年2月—2018年3月笔者医院收治单纯胸腰椎压缩性骨折患者67例，分别采用Pillar和PKP治疗，探讨两种术式的临床治疗效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)经MRI、X线及CT等影像学检查提示为压缩性骨折；(3)有明确外伤史或骨质疏松症状，骨折节段椎管内无明显受压，无明显神经受累表现；(4)均为新鲜骨折。排除标准：(1)椎体后壁完整性破坏，无法顺利穿刺；(2)凝血机制障碍；(3)目标椎体有感染性疾病；(4)截瘫或半瘫；(5)无法耐受手术；(6)粉碎性骨折游离骨块进入椎管。

本组单纯胸腰椎压缩性骨折患者67例，男性48例，女性19例；年龄23～82岁，平均48.6岁。采用信封法分成Pillar组(34例)和PKP组(33例)。Pillar组采用微创经弓根椎体支柱块植入治疗，共37个椎体；男性25例，女性9例；年龄23～73岁，平均48.4岁；骨折部位：T11骨折3椎，T12骨折8椎，L1骨折13椎，L2骨折9椎，L3骨折4椎；道路交通伤19例，高处坠落伤15例。PKP组采用PKP治疗，共35个椎体；男性23例，女性10例；年龄31～82岁，平均48.8岁；骨折部位：T11骨折2椎，T12骨折7椎，L1骨折12椎，L2骨折10椎，L3骨折4椎；道路交通伤21例，高处坠落伤12例。两组患者性别、年龄、骨折部位、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者及家属均签署知情同意书,获医院医学伦理委员会批准(HK2016011)。

2 手术方法

Pillar组：全麻后患者取俯卧位，借助C型臂X线机进行手术操作，X线投照方向需与椎终板平行度持平，与棘突在一条线上。患者两侧椎弓根形状在正位下对称，且与棘突的间距保持一致。透视下定位伤椎，体表投影处理双侧椎弓根并做标记。对标记处行常规消毒后铺单，于标记处外侧5mm行长1.5cm纵形切口。再采用穿刺针逐层穿刺，在透视下见穿刺针于椎弓根外缘中点处时，T11～L2骨折位置应以15°进针，L3～5骨折位置应以20°进针，穿刺针在C型臂X线机透视下刺于椎体后缘前，且穿刺针在正位下未超过棘突中线。将穿刺针针芯取出，插入导针至椎体前缘后部5mm位置时将导针退出，将椎弓根通道椎度扩张器顺着导针插入，按顺序扩张通道。扩至椎体前缘后方5mm位置时，在双侧通道前部植入同种异体骨粉，然后取适宜型号的支柱块(山东冠龙医疗用品有限公司，直径7～13mm，长度18～33mm)置入伤椎。支柱块位置透视理想后，借助器械的旋转把手将螺栓向前推进，撑开上下2片金属体。透视下见骨折复位情况理想，采用骨蜡止血，冲洗切口进行缝合、包扎。

PKP组：患者取俯卧位，借助C型臂X线机进行手术操作，体表投影处理双侧椎弓根并做标记。对标记处行常规消毒后铺单，采用1%利多卡因在标记处行浸润麻醉。在标记处行0.5cm左右皮肤切口，在椎弓根外上缘处用穿刺针穿刺，T11～L2骨折位置应以15°进针，L3～5骨折位置应以20°进针，穿刺针在C型臂X线机侧位透视下刺于椎体后缘前，且穿刺针在正位下未超过棘突中线。将穿刺针针芯取出，然后插入导针，侧位检查钻头尖至椎体1/2位置时，正位应显示钻头尖未超过椎弓根及棘突连线的1/2；当侧位检查显示钻头尖到达椎体前缘位置时，正位应显示钻头尖接近棘突边缘。导针进入至椎体前缘后部5mm处，将穿刺针外套管退出，顺着导针插入工作套管，取出导针后以丝攻方式清理骨道，置入可扩张球囊，对侧用相同方式处理。C型臂X线机透视下加压使球囊扩张，当球囊将椎体撑至理想位置后即停止增压扩张，然后将球囊取出。在椎体内缓慢注入骨水泥，待骨水泥快要溢出椎体范围时停止注入，透视下观察骨水泥灌注情况，确认无外漏后观察30min，骨水泥硬化后拔出通道，缝合切口。另外一侧以同样方法完成球囊骨水泥置入。

3 观察指标

两组患者术前、术后均行X线片和CT检查。术后3个月内每月1次门诊随访复查(含X线片检查)，之后每3个月1次门诊随访复查(含X线片检查)。(1)比较两组患者手术时间、术中出血量及住院时间；(2)临床疗效：采用Oswestry功能障碍指数[6](ODI)和视觉模拟评分[7](VAS)于术前、术后半年进行评价。ODI容包括日常生活自理、站立、提物、坐位、步行、疼痛、旅行、性生活情况、干扰睡眠及社会生活等10项，每项有6个答案，分值0～5分(即无功能障碍～严重功能障碍)，评分越高说明功能障碍程度越严重。VAS：0分表示无痛，无任何影响；1～3表示疼痛程度较轻，可耐受，但影响睡眠；4～6表示疼痛程度较轻重，基本可耐受，但无法入睡；7～10表示疼痛程度极重，无法耐受和入睡。评分越高表示疼痛程度越严重；(3)比较两组患者术前、术后7d、末次随访Cobb角矫正程度和伤椎前缘高度恢复情况，观察骨水泥泄露、支柱块移位、迟发性神经损伤、邻近节段退变等并发症的发生情况。

4 统计学分析

结 果

Pillar组与PKP组比较，手术时间较长、术中出血量较多，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者均获门诊随访12～24个月，平均18.3个月。两组患者末次随访ODI、VAS较术前明显降低，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组患者术前Cobb角及伤椎前缘高度比较差异无统计学意义(P>0.05)，Pillar组术后7d、末次随访时Cobb角低于PKP组，且伤椎前缘高度高于PKP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。Pillar组无支柱块移位、迟发性神经损伤、邻近节段退变等并发症发生；PKP组骨水泥渗漏2例，但无神经损伤症状，并发症发生率6.06%(2/33)。典型病例见图1、2。

表1 两组患者术中指标及住院时间比较

表2 两组患者ODI、VAS比较分)

表3 两组患者Cobb角、伤椎前缘高度比较

图1 患者男性，30岁，高处坠落致T2椎体压缩性骨折，行PKP治疗。a.术后3个月X线正位片；b.术后3个月X线侧位片

图2 患者女性，68岁，交通事故致T1椎体压缩性骨折，行椎Pillar治疗。a.术后3个月X线正位片；b.术后3个月X线侧位片

讨 论

胸腰椎压缩骨折治疗方式主要为开放性手术及非手术治疗，但以上两种治疗方式均存在较多问题[8]。目前脊柱微创手术已广泛应用于临床，并且取得理想治疗预期。PKP是在经皮椎体成形术的基础上衍生出的一种新型微创手术，与经皮椎体成形术比较，主要优势在于扩张的球囊在骨水泥注入之前就有效地使塌陷椎体得到复位，并且对后凸畸形脊柱进行了矫正，使得脊柱序列有效恢复。该术式可有效缓解患者疼痛程度，恢复伤椎高度，且手术时间较短，创伤较轻，术中失血量相对较少，大部分患者术后1d便可以下床进行活动，避免因长期卧床发生相关并发症的风险，有利于患者早期康复[9]。

Pillar作为一种全新的治疗理念在临床上应用前景广阔。其结构设计特殊，椎体支柱块组织有较高的相容性和弹性，对椎体有良好的支撑作用，有利于维持前柱的稳定性；将椎体支柱块经小切口植入后，不仅能撑开椎体，还能起到促进骨折愈合的作用[10]。Pillar创伤较小，无需剥离腰骶肌，且患者术后卧床时间也相对较短，可早期下床活动，减少过度的临床治疗，有利于促进患者早期病情恢复。此外，胸腰椎压缩骨折采用支柱块治疗时，需严格掌握适应证和禁忌证。Pillar适应证：(1)因创伤所致的腰椎压缩骨折，无需椎管减压者；(2)因骨质疏松、外伤继发而导致胸腰椎压缩性骨折者；(3)椎体前缘高度减少<30%，不接受非手术治疗者；(4)椎体前缘高度减少>30%，不适合非手术治疗者；(5)陈旧性椎体压缩骨折，通过CT等影像学检查提示为伤椎内骨不愈或腰痛症状明显者。禁忌证：(1)经X线片、CT等影像学检查显示骨折块嵌入椎管或有明显神经压迫症状需行后路加压者；(2)椎体爆裂性骨折需进行前路手术者；(3)合并脊柱感染、肿瘤以及结核者。

Pillar整体操作步骤较繁琐，术中需多次扩张椎弓根通道，而PKP操作步骤相对简便，故本研究中Pillar组手术时间较长且术中失血量也较PKP组多。而两组患者ODI及VAS相差无异，提示两种术式均有较好的疗效，均可改善患者功能障碍情况，减轻疼痛程度。PKP是在术中利用球囊扩张抬高伤椎使其复位，将骨水泥注入伤椎空腔内，借助骨水泥固化机性使复位的伤椎获得稳定，在伤椎高度恢复的同时，伤椎后凸Cobb角也得以矫正。Pillar则是利用推杆螺栓将2片状金属体撑开，使伤椎前缘高度得以最大限度的恢复，同时也使伤椎后凸Cobb角得以矫正。本研究结果中，两组患者术后Cobb角及伤椎前缘高度均较术前显著改善，说明PKP和Pillar均是治疗胸腰椎压缩骨折的有效方式。但Pillar组Cobb角较PKP组更低，伤椎前缘高度更高，提示Pillar更有利于帮助胸腰椎压缩骨折患者恢复，与大多研究报道一致[11-13]。究其原因在于支柱块在植入椎体后使得椎体的强韧度增强，椎体抗压能力提高，因此Cobb角和椎体高度的恢复效果比较理想；而PKP中骨水泥产生的生物力学效应相对支柱块植入而言较低，故Cobb角和椎体高度的恢复效果差于Pillar组。Pillar组无一例并发症发生，PKP组发生骨水泥渗漏2例，并发症发生率6.06%。骨水泥渗漏在PKP术后比较常见，虽然患者在发生骨水泥渗漏后早期并无明显不适，但当骨水泥渗漏到椎间孔内及椎管内硬膜外时，会压迫神经根，甚至会进入血液循环中引发肺栓塞，危及患者生命[14]。而Pillar则避免骨水泥渗漏发生，且支柱块植入后使得椎体内的骨容量增加，有利于患者前柱维持抗压稳定。此外，Pillar椎体间不需要进行融合，脊柱的运动节段得以保留，使得邻近节段的退变进程得以减缓[15]。因此，从手术角度来看，Pillar的安全性优于PKP。

综上所述，PKP和Pillar均是治疗胸腰椎压缩骨折的有效术式，均能改善患者功能障碍情况，缓解其疼痛症状。PKP缩短手术时间，减少术中出血量；而Pillar则有效提高了患者Cobb角恢复效果和伤椎前缘高度。