针刺配合清肝聪耳合剂治疗特发性耳鸣的疗效观察

盖建青,艾建伟,黄少霆,闫新宇,韩金帅,王曼,郭苏影,王俊阁

(首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)

耳鸣是在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下耳内或颅内一种自觉响声的感觉,伴或不伴听力下降、睡眠障碍、烦躁、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应[1]。由于中耳、耳蜗、听神经、脑干神经核团等听觉通路的某个环节出现病理改变,都有可能产生耳鸣,而目前还很难确切地诊断具体部位及其病理变化。因此,临床上耳鸣治疗多无的放矢,西药治疗多采用扩张血管改善微循环药物、神经营养药物及局部麻醉药、抗焦虑抑郁药和抗惊厥药等,但其疗效尚不肯定[2]。随着现代生活节奏的加快、工作压力越来越大,近年来因情志抑郁或恼怒引发的耳鸣发病率呈逐年上升的趋势[3],且不断年轻化,甚者伴有耳聋、眩晕,对患者睡眠、心理、生活造成不同程度的困扰[4]。中医治疗耳鸣历史悠久,验案丰富。中医学从整体的气血阴阳平衡调节脏腑功能,通过不同途径、不同靶点调节各系统平衡失调,从而间接改善耳鸣以及由耳鸣引起的一系列不良反应。清肝聪耳合剂是首都医科大学附属北京中医医院研制,具有清肝泻火、活血通窍的作用,适用于因情绪变化导致的突发性耳鸣,临床应用几十年。本研究通过比较针刺配合清肝聪耳合剂治疗肝火上扰证耳鸣前后心理声学指标的变化,评价中医针药联合应用治疗情志不舒所致耳鸣的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年1月至2019年6月就诊于首都医科大学附属北京中医医院耳鼻咽喉科门诊,因情志不舒所致肝火上扰证耳鸣患者86例。采用随机数字表法随机分为针药组和对照组,每组43例。两组患者性别、年龄、病程、耳鸣部位比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较 (±s)

表1 两组一般资料比较 (±s)

组别 例数 性别(例) 年龄(images/BZ_7_2090_946_2121_985.png±s,岁)病程(images/BZ_7_2090_946_2121_985.png±s,年)耳鸣部位(例)男 女 单耳 双耳 颅鸣针药组 43 19 24 34±8 3.1±1.6 29 14 3对照组 43 21 22 32±10 3.3±1.8 32 11 3

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《耳鸣的诊断和治疗指南(建议案)》[5]及《2012耳鸣专家共识及解读》[6],特发性耳鸣指临床上一类原因不明的主观性耳鸣,即通过目前的检查手段均未发现明显异常,或异常检查结果与耳鸣之间缺少明确的因果关系。

1.2.2 中医诊断标准

参照《旴医谢强五官针灸传珍》[7]耳鸣、耳聋辨证之肝火上扰型,具体表现为头痛,眩晕,耳鸣,耳聋;伴有郁怒不宁,口苦,咽干,面红,目赤,夜寐不安,胸胁胀满,尿黄,便秘;舌红,苔黄,脉弦数有力。

1.3 纳入标准

①符合上述特发性耳鸣诊断标准;②具有较好依从性,年龄在18～55岁,性别不限;③耳鸣病史≤5年,因情绪变化而突发或加重;④能配合完成耳鸣心理声学检查及耳鸣问卷,且至少完成 1个耳鸣严重程度评估量表;⑤接受治疗的患者耳鸣评价量表(tinnitus evaluation questionnaire, TEQ)评分≥2级,且自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有心、肝、肺、肾、血液等其他系统严重疾病者;②有外耳及中耳病变、客观性耳鸣,有全身重要器官系统疾病者;③不能配合治疗或依从性差患者。

2 治疗方法

两组均予耳鸣咨询交流的基础治疗。

2.1 针药组

谢氏转移兴奋灶针刺配合口服清肝聪耳合剂治疗。清肝聪耳合剂(京药制字 Z20053352)组成为蒿芩、龙胆、煅磁石、地黄、白芍、酒当归、丹参、醋山甲、石菖蒲、柴胡、茯苓,每日2次,每次30～50 mL,疗程1周。谢氏转移兴奋灶针法,采用降火聪耳针灸方,取少冲、大敦、涌泉、听宫。选用0.25 mm×25～40 mm一次性无菌针灸针,先针刺涌泉、大敦、少冲,强刺激,捻转泻法;再针刺听宫,弱刺激,捻转补法或平补平泻,中途不行针;留针期间,对涌泉、大敦、少冲行针3次,每次10 s,留针20 min。每日或隔日1次。可针上加灸,亦可单独灸涌泉穴。共治疗7 d。

2.2 对照组

给予药物口服。①银杏叶提取物滴剂(金纳多,德国威玛舒培博士药厂,国药准字 H20090365)口服,每次2 mL(20滴/mL),每日3次;②甲钴胺片(弥可保,华北制药康欣有限公司,国药准字 H20031126)口服,每次1片(0.5 mg),每日3次;③盐酸氟桂利嗪胶囊(西比灵,西安杨森制药有限公司,国药准字 H10930003)口服,每晚睡前服2粒。共治疗7 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

TEQ进行治疗前后耳鸣严重程度的评估。由同一个听力师对所有纳入的耳鸣患者依次进行纯音测听和心理声学检测,心理声学检测包含音调匹配(pitch masking, PM)、响度匹配(loudness matching, LM)、最小掩蔽级测试(minimal masking levels, MMLs)、Feldman曲线等[8]。为保证测试数据的准确、可靠,所有检测结果均进行多次重复测试。

3.2 疗效标准

选用《2012年耳鸣专家共识及解读》[6]推荐临床使用的耳鸣严重程度评估及疗效评估表,两组患者在专科医师指导下,分别在治疗前、治疗后填写量表。根据评分将耳鸣的严重程度由轻到重分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级,l～6分;Ⅱ级,7～10分;Ⅲ级,11～14分;Ⅳ级,15～18分;Ⅴ级,19～21分。

痊愈:耳鸣完全消失。

显效:耳鸣程度降低2个级别或2个以上级别。

有效:耳鸣程度降低1个级别。

无效:耳鸣程度无改变。

3.3 统计学方法

采用Excel录入数据,SPSS22.0统计软件进行数据处理和统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料用率或构成比表示,比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗 3 d,两组总有效率比较,差异无统计学意义(P=0.152＞0.05)。治疗 7 d,针药组总有效率显著优于对照组(P=0.014＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后TEQ评分比较

治疗前两组患者TEQ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组 TEQ评分均较治疗前降低(P＜0.05),表明两组治疗方案均可改善患者耳鸣程度;治疗后,针药组 TEQ评分明显低于对照组(P＜0.05),表明针药组治疗方案优于单纯药物。详见表3。

表3 两组治疗前后TEQ评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后TEQ评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后针药组 43 18.46±3.65 6.73±4.821)2)对照组 43 17.87±3.89 14.68±6.951)

3.4.3 两组不同病程耳鸣患者有效率比较

治疗后,针药组不同病程的患者疗效比较差异有统计学意义(χ2=22.686,P=0.002＜0.05),无耳鸣病史的突发耳鸣患者疗效显著优于既往耳鸣病史因情绪变化加重或复又耳鸣的患者。对照组不同病程患者疗效比较差异无统计学意义(χ2=3.765,P=0.343＞0.05)。详见表4。

表4 两组不同病程耳鸣患者有效率比较 [例(%)]

3.4.4 两组耳鸣不同匹配频率患者有效率比较

治疗后,针药组不同耳鸣匹配频率的患者疗效比较差异有统计学意义(χ2=11.933,P=0.016＜0.05),针药组低频耳鸣患者疗效显著优于中高频耳鸣患者。对照组不同耳鸣匹配频率患疗效比较差异无统计学意义(χ2=5.902,P=0.336＞0.05)。详见表 5。

表5 两组耳鸣不同匹配频率患者有效率比较 [例(%)]

3.4.5 两组耳鸣不同严重程度患者有效率比较

治疗后,两组不同耳鸣严重程度的患者疗效比较差异有统计学意义(χ2=9.937,P=0.022＜0.05),针药组耳鸣严重程度为3～5级的患者有效率均显著优于2级患者,对照组严重程度为3～5级的患者比较差异无统计学意义(χ2=8.886,P=0.037＞0.05)。详见表6。

表6 两组耳鸣不同严重程度患者有效率比较 [例(%)]

3.4.6 针药组治疗前后心理声学指标变化

治疗后,针药组音调匹配频率(PMl)和音调类型(PM2)无明显变化(P＞0.05),治疗后响度匹配感觉级(LMSL)、MMLs、MMLs差值和 Feldman曲线均降低(P＜0.05)。详见表7。

表7 针药组治疗前后心理声学指标变化 [±s/M,(P25,P75),dB]

表7 针药组治疗前后心理声学指标变化 [±s/M,(P25,P75),dB]

观察指标 治疗前 治疗后 t/Z P MMLs差值 29.18±13.87 20.56±11.55 1.568 0.036 MMLs 64.50,(38.50,80.75) 46.50,(32.50,62.25) 2.028 0.035 LMSL 5.00,(4.00,10.00) 3.00,(2.00,6.00) 2.625 0.005 Feldman曲线 2.00,(2.00,3.00) 2.00,(1.00,2.00) 2.538 0.012

4 讨论

耳鸣是耳科治疗难题,表现为多因素症状,可由听力损失、躯体和精神障碍及药物引起。研究表明,耳鸣的产生部位主要在听觉中枢,丘脑中央核团的过度活动可能是耳鸣产生的原因之一,听觉中枢的可塑性变化与耳鸣的产生有关;另外,注意力、情感记忆力等常与耳鸣存在关联[9]。主观性持续性耳鸣可使患者产生焦虑、抑郁等不良情绪,而不良情绪进一步加重耳鸣。由于耳鸣的病因、发病机制的复杂和不确定性,因此,目前没有一种治疗方法可以完全治愈耳鸣[10-11]。药物治疗作为一种传统的治疗方式,具有较高的临床应用价值,常用药物包括血管扩张类、营养类药物、抗抑郁药、抗惊厥药物、抗心律失常药、谷氨酸受体拮抗剂、肌松药等,部分药物具有一定的效果,也有很多患者效果不明显,但易怒、压抑、失眠的患者通过药物治疗后耳鸣症状会有明显改善[12-13]。本研究对照组采用的银杏叶提取物滴剂是银杏叶的提取物,有效改善患者的血管功能,调节血管张力,降低血管壁通透性,能降低血液黏稠度,对血小板活化因子有拮抗作用,且能消除自由基作用,加大内耳血流,减少脑组织受到缺血、缺氧的损伤,改善脑细胞的代谢,从而缓解耳鸣症状。因此,被广泛应用于西医临床。

中医治疗耳鸣有悠久的历史,耳鸣之肝火上扰证属于耳鸣实证、热证,也是临床中耳鸣的常见证型,《医贯·卷五》:“若怒便聋而或鸣者,属肝胆经气实”,《辨证录·卷三》也认为耳鸣的重要病因为肝胆火旺,如“耳内如沸汤之响,或如蝉鸣,此少阳胆气不舒,而风邪乘之,火不得散,故生此病……盖胆受风火之邪,烁干胆汁”。本研究采用清肝聪耳合剂主要针对肝火上扰清窍所致之耳鸣实证,其主要成分包括黄芩、龙胆、煅磁石和穿山甲等药物。黄芩性味苦寒,清热泻火力强,善泻肝胆实火,平肝潜阳。现代药理研究证实,黄芩苷、黄芩苷元能降低毛细血管的通透性,黄芩在保肝、利胆、降血压、扩张血管、抗动脉粥样硬化、抗氧化等方面也有作用。龙胆苦寒沉降,归肝、胆经,与黄芩一样,善泻肝胆实火,对于肝火上扰之头痛目赤、耳聋耳鸣均有良好的作用。煅磁石性味咸寒,可入心、肝、肾经,能平肝潜阳,聪耳明目。肾开窍于耳,煅磁石味咸入肾,故能益肾,性寒清热,清泻心肝实火,故能顾护真阴,镇摄浮阳,宜于肾虚肝旺、肝火上炎之耳鸣。穿山甲入肝经,性味咸、微寒,性善走窜,能畅行气血。现代药理研究中发现,穿山甲水煎液能明显延长凝血时间,降低血液黏度,穿山甲水提醇沉液有直接扩张血管壁降低外周阻力,显著增加股动脉血流量的作用。清肝聪耳合剂由本及标,治疗肝阳上亢,实火上扰之本,亦可改善内耳微循环治患处之标,平阳补阴,从里之外,由本及标,对耳鸣进行针对性治疗。

耳的主要相关经脉为手少阳三焦经、足少阳胆经和手太阳小肠经,针灸治疗耳鸣主要循此三经脉[14]。江西谢强教授秉承旴江医学传承千年的针灸技法,在数十年的临床实践中形成了“谢氏针灸八法”[7]。谢氏转移兴奋灶针法适宜于治疗实证及虚热证。采用降火聪耳针灸方,针刺少冲、大敦、涌泉、听宫。涌泉、大敦、少冲,位居人体末端,皆为肾、肝、心三经之井穴,功专泻火清窍;强刺激三穴,导经气趋下,转移兴奋灶而引火归元。听宫,是手足三阳经交会穴,为聪耳宁神之经典腧穴。诸穴相伍,针之灸之,水升火降,引火归元,水火既济,风息火降,清窍清宁。采用清肝聪耳合剂和谢氏针法治疗肝火上炎证之耳鸣,研究结果表明,对于因情志变化导致的突发的肝火上炎证耳鸣有很好的治疗作用,能够改善患者耳鸣程度、耳鸣残疾评分,有效率达81.4%,具有良好的临床疗效。

耳鸣心理声学检测是耳鸣临床评估的主要方法,心理声学指标包括耳鸣的音调、响度、掩蔽曲线、残余抑制等[15-17]。虽然耳鸣心理声学测试的准确性和可靠性不尽如人意,但仍是目前应用最广泛的耳鸣评估方法[18-21]。PM主要描述耳鸣声的频率和种类,研究显示PM的主调多集中在高频(4～8 kHz)[22]。本研究中,PM主调高频者65例(75.6%),两组治疗前后PM值均有变化,但并无统计学意义(P＞0.05)。LM主要反映耳鸣声的大小,其表示方法主要有感觉级(SL)和听力级(HL),以SL多见[23-24]。LMSL值虽小,却很容易产生不良心理反应,如注意力不集中、烦躁、易怒、失眠等。耳鸣与这些不良心理反应之间常相互影响并逐渐形成恶性循环[25-27]。本次研究结果表明针药组在控制耳鸣响度的同时,对烦躁、易怒、失眠等不良心理反应有很好的改善作用,这是临床疗效非常重要的部分。本研究其他心理声学指标MMLs、MMLs差值和Feldman曲线治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)。尽管MMLs、MMLs差值和 Feldman曲线不能反映耳鸣严重情况,但有助于对耳鸣疗效的预测,即如果耳鸣声在特性上易于被外界声掩蔽,无论患者严重程度如何,都可能取得较好的疗效。

谢氏针法联合清肝聪耳合剂治疗肝火上扰型特发性耳鸣,对耳鸣及其产生的不良心理反应有很好的治疗作用,特别是对因情志变化所治的新发耳鸣,具有快速控制耳鸣的作用。