高血压早期肾损伤MSCT灌注成像表现及其与尿微量白蛋白的相关性＊

李 静 刘美丽 姜 姗 吴 娇 霍建华

西安交通大学第一附属医院心血管内科(陕西 西安 710061)

高血压主要并发症之一为高血压肾损伤，根据患者高血压程度以及持续时间能够诱发轻重不等肾损伤，甚至导致肾衰竭。因为高血压早期肾损害没有明显症状与体征，并且肾功能检测与尿常规方式灵敏度不高，故很难发现患者早期肾损害，及早确诊并给予治疗为临床防治肾损害的关键[1-3]。肾脏主要作用是排泄代谢产物并且稳定机体内环境，而内部血流灌注情况与其排泄功能存在紧密联系，故了解肾脏活体组织之中循环血流信息为临床影像学研究热点。传统CT检查在解剖细节以及发现病变方面具有较高敏感性，但是其发现生理功能变化方面特异性不高，而多层螺旋CT(Multi-slice CT，MSCT)灌注成像则能将生理功能变化反映出来，属于功能影像[4]。肾功能检查中，尿微量白蛋白(m-Alb)为公认标准检测指标[5]。本研究以原发性高血压肾损伤患者与健康体检者各96名为研究对象，探讨高血压早期肾损伤MSCT灌注成像表现及其与m-Alb相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年1月至2018年3月我院收治的96例原发性高血压肾损伤患者纳入观察组。

纳入标准：与《中国高血压防治指南(2010年修订版)》[6]中高血压诊断标准相符，高血压分级Ⅰ～Ⅱ级；尿常规显示蛋白阴性；新诊断高血压；高血压史≤5年，近4周内未接受降压药治疗；常规肾功能检查指标处于正常范围；签署研究知情同意书；研究内容符合伦理委员会审核要求。

排除标准：伴随原发肾脏病；继发高血压或者糖尿病等；由于呼吸幅度大，造成伪影或者引起层面大变动；尿常规表明尿蛋白阳性；肿瘤患者；伴随严重心脑血管疾病。并取同期96名健康体检者纳入对照组。观察组男54例，女42例，患者年龄38～78岁，平均年龄(56.78±6.74)岁。对照组男57例，女39例，年龄35～77岁，平均年龄(57.02±6.78)岁。

1.2 方法MSCT灌注成像检查：经右侧肘部位正中静脉穿刺并且留置型号18G静脉留置针。将肾门作为MSCT检查扫描中心层面，实施cine扫描技术，参数设置：电压120kV，电流80mA，层厚5mm，并开展4层同层容积扫描操作，持续扫描50s。采取碘海醇[国药准字号：H20083569，生产厂家：宁波天衡药业股份有限公司，规格：300mg(I)/mL]50mL作为碘对比剂，使用20mL生理盐水，控制注射流率5.0mL/s，并在注射对比剂后大约延迟7～9s予以扫描。扫描过程中，采取腹带加压，指导患者平静呼吸，防止出现大幅度起伏，从而保证图像质量以及计算准确性。完成扫描操作后，利用GE adw

4.3 CT perfusion 3软件对相应图像予以灌注成像处理：采取皮质增强升至峰值时图像确定具体肾皮质范围，通过手工确定肾皮质以及髓质兴趣区(region ofinterest，ROI)，获取时间-密度曲线(time-density curve，TDC) 、平均通过时间(mean transit time，MTT)、血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF)以及彩色灌注参数图。各研究对象每组参数需要重复测量3次，然后取平均值。

m-Alb检测：收集研究对象清晨第一次清洁中段尿液约10mL，通过免疫投射比浊法进行m-Alb水平检测。肾功能指标与血糖检测：以全自动生化分析仪(型号：日本产7170A)进行血肌酐(Cr)、尿素(SU)、尿胆素(BUN)、空腹血糖等水平的检测。

1.3 观察指标比较2组一般资料[性别、年龄、体质量指数(BMI)、Cr、SU、BUN、空腹血糖、m-Alb]、肾皮质与肾髓质灌注参数(BF、BV、PS、MTT)，并分析MSCT灌注参数与m-Alb相关性。

1.4 统计学分析采取SPSS 19.0软件进行指标数据分析，计数资料以率(%)表示，用χ2检验；计量资料以(±s)，用t值检验；相关性分析行Pearson检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较由表1可知，2组性别、年龄、BMI、空腹血糖及肾功能指标水平比较无明显差异(P＞0.05)；观察组m-Alb水平明显高于对照组(P＜0.05)。

表1 两组一般资料比较(x-±s)

2.2 两组肾皮质与肾髓质灌注参数比较由表2可知，观察组肾皮质与肾髓质BF、BV、PS均明显小于对照组(P＜0.05)，MTT明显大于对照组(P＜0.05)。

2.3 肾皮质灌注参数与患者m-Alb相关性分析由表3可知，肾皮质BF、BV、PS与患者m-Alb呈负相关(P＜0.05)，肾皮质MTT与患者m-Alb呈正相关(P＜0.05)。

2.4 肾髓质灌注参数与患者m-Alb相关性分析由表4可知，肾髓质BF、BV、PS与患者m-Alb呈负相关(P＜0.05)，肾髓质MTT与患者m-Alb呈正相关(P＜0.05)。

2.5 病例结果分析TDC分析结果见图1-4。

表2 两组肾皮质与肾髓质灌注参数比较(x-±s)

表3 肾皮质灌注参数与m-Alb相关性分析

表4 肾髓质灌注参数与患者m-Alb相关性分析

图1 健康者主动脉与肾髓TDC。图2 健康者肾皮质TDC。图3 高血压早期肾损伤患者肾皮质与主动脉TDC。图4 高血压早期肾损伤患者肾皮髓质TDC。图1～图2：健康者男，年龄62岁，肾皮质TDC包含有1个波峰，并且较主动脉波峰低，同时肾髓质TDC密度呈现初始上升时间逐渐向后推移现象，上升段相对平缓，波峰产生延迟，与肾皮质相比高度较低，双侧肾脏皮质TDC较为对称，并且肾皮质TDC升高速率较髓质快；图3～图4：高血压早期肾损伤患者男，65岁，TDC双侧基本呈现对称状态，波峰高度降低，并且上升速度缓慢，整体上曲线较低平，灌注稍微显示不均。

3 讨 论

高血压肾损害具体机制较为复杂，其中涉及自身免疫机制、血流动力学以及非血流动力学因素(体内血管活性物质处于失衡状态)等，血管活性物质与血流动力学异常发挥着重要作用。当人体产生高血压时，在炎性因子、各类生长因子、转化生长因子等影响下，损害到肾小球基底膜正常结构，最终引起m-Alb[7-8]。相关研究指出，m-Alb为肾脏早期损害主要标志，其可提示肾脏功能以及结构改变情况，属于亚临床肾损害评估方式。本研究结果显示，观察组m-Alb水平明显高于对照组，与刘佳[9]的研究观点相符，说明高血压患者存在早期肾损伤。MSCT灌注成像为功能成像，主要指在静脉注射相应对比剂后连续多次扫描已经选定的层面，通过灌注软件能够自动获得该层面里面每一像素TDC，这种曲线横坐标标注为时间，纵坐标标注为注药后提高的CT值(通常认为1mg碘能够使1mL组织CT值提高25HU)，主要反映对比剂在此器官中的浓度变化，从而间接反映组织之中灌注量变化情况[10-11]。按照TDC，采取相应数学模型算出具体灌注参数，同时给色阶赋值，最终形成灌注图像，并且以此判定灌注状态[12-13]。获得的灌注图像可将组织里面血流灌注量、通透性以及血容量等直观反映出来，且以不同颜色表示组织血流情况。MSCT灌注参数主要为BF、BV、MTT以及PS等。其中，BF指在单位时间里面流经一定量组织器官血管结构具体血流量；BV为人体一定量组.织器官血管结构之中的血容量；MTT主要指血液通过血管结构(比如静脉、动脉、静脉窦以及毛细血管)时，由于路径不同，血流通过时间亦存在差异，故以平均通过时间加以表示，主要呈现对比剂通过相应毛细血管时间；PS主要为对比剂流经，其可客观反映肿瘤组织新生毛细血管内皮细胞间隙相应弥散系数。本研究结果显示，观察组肾皮质与肾髓质BF、BV、PS均明显小于对照组，MTT明显长于对照组，表明高血压早期肾损伤患者出现BF、BV、PS减小、MTT延长现象，肾内小动脉阻力升高，可能与患者肾小动脉硬化或者受到压力影响肾血管重构相关。原发性高血压患者早期肾损伤检查中，BF、BV以及MTT主要反映患者肾损伤血流改变情况，PS则可以从一定角度反映患者肾结构变化情况[14-15]。本研究结果显示，肾皮质、肾髓质BF、BV、PS与患者m-Alb呈负相关，MTT与患者m-Alb呈正相关，提示MSCT灌注技术能够间接评估高血压患者肾脏损伤情况。

综上，MSCT灌注成像检查高血压早期肾损伤具有一定价值，BF、BV、PS与m-Alb呈负相关，MTT与m-Alb呈正相关，临床可根据这些灌注参数评估患者肾损伤情况。