某院住院患者丹参多酚酸盐超说明书用药情况分析

赵燕菊，张丽虹（大理大学第一附属医院药剂科，云南 大理 671000）

注射用丹参多酚酸盐是以丹参乙酸镁为主要成分，其余成分为丹参乙酸二钾、异丹参乙酸二钾、紫草酸镁、紫草酸二钾等。该药具有活血、化瘀、通脉的功效，主要用于冠心病、稳定型心绞痛的治疗[1-2]。近年来随着冠心病、心绞痛等疾病发病率的不断升高，注射用丹参多酚酸盐在临床应用逐渐增多[3]，其合理用药问题也日益突出，超适应证、超疗程等用药现象普遍存在。针对上述问题，笔者对某院2019年丹参多酚酸盐超说明书用药情况进行分析，旨为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性研究的方法，从HIS系统中随机抽取2019年1月1日- 12月31日使用该药的住院患者病历信息，共计纳入115例患者，对患者的年龄、性别、出院诊断、给药剂量、疗程、溶媒选择、药品配伍、不良反应等进行汇总分析，采用Excel表格进行分类整理。

1.2 超说明书用药评价标准

超药品说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指用药的适应证、剂量、疗程、给药途径、适用人群不在药物监管部门批准的范围内。此外还包括禁忌症下用药、注射剂的超溶媒类型用药等[4]。依照丹参多酚酸盐说明书（上海绿谷制药有限公司，规格：100 mg∶80 mg）、《中药注射剂临床使用基本原则》、相关文献等对用药合理性进行分析。

2 结果

2.1 住院患者年龄与性别分布

调查的115例患者中，男性72例（62.61%），女性43例（37.39%），年龄最小13岁8个月，最大86岁。其中小于18岁的患者超说明书使用该药的有2例（1.74%），18 ～ 60岁的患者超说明书使用该药的有61例（53.04%），大于60岁的患者超说明书使用该药的有52例（45.22%）。

2.2 科室分布

使用丹参多酚酸盐的科室共计7个，分别为心内科、血管外科、内分泌科、呼吸内科、烧伤整形科、神经内科、ICU。其中59例（51.30%）超适应证用药，4例（3.48%）无指征用药。详见表1。

表1 各科室丹参多酚酸盐使用情况Tab 1 Usage of salvianolate in different departments

2.3 溶媒选择及给药剂量

注射用丹参多酚酸盐说明书规定一次给药剂量为200 mg，用250 ～ 500 mL的5%葡萄糖注射液（GS）或0.9%氯化钠注射液（NS）溶解。临床使用中与说明书相符的有89例（77.39%），溶媒用量不足的有26例（22.61%），其中22例为NS 100 mL，4例为5%GS 100 mL。给药剂量按说明书规定的有24例（20.87%），给药剂量不足的有91例（79.13%），其中89例给药100 mg（77.39%），2例给药130 mg（1.74%）。见表2。

表2 丹参多酚酸盐溶媒选择及给药剂量情况Tab 2 Solvent selection and dosage of salvianolate

2.4 用药疗程

丹参多酚酸盐说明书中表示用药疗程为14 d。统计结果显示，符合说明书用药疗程的有111例（96.52%），超疗程使用的有4例（3.48%），最长疗程为19 d，最短疗程为1 d。

2.5 混合配伍

丹参多酚酸盐说明书规定禁止与其他药品混合配伍，此次调查发现有1例与胰岛素注射液混合配伍使用的情况，其余均无混合配伍现象。

2.6 药品不良反应

调查发现115例患者中未出现药品不良反应情况。

3 讨论

3.1 超适应证用药

丹参多酚酸盐说明书规定适应证为活血、化瘀、通脉，用于冠心病稳定型心绞痛。此次调查发现该院存在大范围超适应证使用该药的情况，涉及7个科室，其中心内科、血管外科、内分泌科使用较多，分别为12例（10.43%）、23例（20.00%）、10例（8.70%），临床主要用于高血压、双下肢深静脉血栓、糖尿病等疾病，原因是医生依据丹参多酚酸盐具有活血化瘀的药理作用，用于以上疾病的治疗。由此可见，目前在该药临床应用过程中，存在许多超适应证用药情况。有文献[5-7]报道，注射用丹参多酚酸盐对高血压、预防深静脉血栓形成、糖尿病及其并发症等疾病有治疗作用，但该药的说明书适应证中并没有标明，属于超说明书用药，同时对以上新发现的治疗效果缺少大量临床试验验证，其用药安全存在很多未知的风险，有效性也不能得到有力的保证。人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录通知，限制使用药品目录（新版国家医保）中，该药仅限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛诊断的患者使用。超适应证使用，医保将不承担费用[8]。为确保患者用药安全性、有效性和经济性，应避免超适应证用药。

3.2 溶媒不适宜

该药说明书规定用250 ～ 500 mL的5%GS或NS溶解，要求配置浓度为0.4 ～ 0.8 mg·mL-1。通过调查发现该院不存在超溶媒用量的问题，但存在溶媒量不足情况，其中使用100 mL NS作为溶媒的有22例（19.13%）、5%GS 100 mL作为溶媒的有4例（3.48%），且大多数溶媒量不足发生在心内科，这主要与心内科患者大多限制液体入量因素有关[3]，溶媒量过低时，会造成药物溶解不充分、不溶性微粒增多、输液浓度过高，不良反应发生率增加[8]。为提高临床用药的安全性，建议应严格遵照药物说明书中的配置标准来合理选择溶媒及溶媒量。

3.3 给药剂量不适宜

丹参多酚酸盐说明书中要求给药剂量为200 mg，qd，本研究发现该院有89例患者给药剂量为100 mg，2例给药剂量为130 mg，两种剂量均低于说明书的推荐剂量。由此可见，目前在该药的临床应用中，仍存在部分给药剂量不合理的情况。这种不合理情况多出现在肾病或其他合并肝肾功能障碍的患者身上。注射用丹参多酚酸盐的药代动力学研究显示，该药半衰期较短、清除率较高，连续用药不会出现药物蓄积情况，不会对肝肾功能造成较大负担，故通常无需刻意降低给药剂量，但若患者存在肝肾功能障碍，可在初期根据其肝肾功能情况适当降低给药剂量，并加强肝肾功能监测，后期再根据监测结果调整用药，以保证临床用药安全。此外，有研究显示老年患者（70 ～99岁）肝肾功能减退，丹参多酚酸盐超剂量及超疗程用药，易引起药物蓄积，可能导致药物毒性反应，增加不良反应的发生率[9]，因此对于老年患者不建议超剂量及超疗程用药，建议按照说明书推荐剂量使用。在本研究中未发现单次用药剂量＞ 200 mg的情况。

3.4 用药疗程不适宜

通过调查发现该院存在4例超疗程使用情况，其中最长疗程为19 d，注射用丹参多酚酸盐说明书中表示用药疗程为2周。目前在其临床应用过程中，严格按照药物说明书中的疗程用药的情况占比较少。分析其原因，疗程不足情况主要与医生不够重视用药疗程、患者住院时间＜ 2周、患者经济条件受限等因素有关，而疗程＞ 2周的情况则主要与患者患有慢性疾病有关。

3.5 混合配伍

丹参多酚酸盐说明书中表示禁止与其他药品混合使用，通过调查发现该院存在1例混合配伍情况，即与胰岛素注射液混合配伍使用。丹参多酚酸盐在pH 4 ～ 6内较稳定，而胰岛素注射液在pH 6.6 ～ 8.0内较稳定，胰岛素注射液相较于丹参多酚酸盐而言偏碱性，当两者混合时可能会使pH上升，导致输液不溶性微粒增多，稳定性下降，其有效成分下降10%以上，并且会增加不良反应的发生率[10]，因此建议单独使用该药。

3.6 药品不良反应

此次调查未发现不良反应的发生，但该药说明书中所记载的不良反应较多，主要有皮疹、呼吸困难、过敏性休克、寒战、乏力、恶心、呕吐等反应。由于该药成分复杂，除主要成分丹参乙酸镁外，还含紫草酸镁、迷迭香酸钠等多种成分，会增加过敏反应发生的概率。若溶媒量过低，易造成药物不能充分溶解、不溶性微粒增多，从而增加不良反应发生的风险。另外超疗程使用，造成药物在体内的蓄积也增加不良反应发生的概率[11]。为了减少药品不良反应的发生，应避免超说明书使用，同时应加强不良反应监测，降低患者的用药风险。

综上，该院注射用丹参多酚酸盐超说明书用药问题普遍存在，应加强监管干预，确保患者用药安全有效。目前临床上超说明书用药现象较多，但我国尚未制定相关的法律法规，针对具体疾病和用药种类的超说明书用药专家共识数量较少，且推荐分级不统一[4]。超说明书用药仍缺乏大量临床试验验证，存在较大风险，为了患者的用药安全和减少医师的职业风险，建议临床严格按照丹参多酚酸盐说明书的要求合理用药。