系统营养干预对鼻咽癌放疗患者营养状况及放疗毒副反应的影响

陈春丽

鼻咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，由于鼻咽癌生理解剖学结构特殊，且对放射线敏感，因此放疗是目前治疗鼻咽癌的重要方法之一[1]。鼻咽癌放射性治疗的治疗周期长，放射剂量大，放射线在杀伤癌细胞同时不可避免损伤正常组织细胞，会导致患者出现放疗相关毒副反应，如口干、口腔黏膜损伤、张口困难等，从而影响患者进食，导致患者营养不良[2-3]。加之肿瘤生长会导致机体处于高代谢状态，导致营养消耗过快，加重患者营养不良症状[4]。放疗期间对鼻咽癌患者进行营养干预，将有助于改善患者营养状况，减轻患者放疗期间不良反应，提高患者生活质量[5]。因此，本研究将探讨系统营养干预对鼻咽癌放疗患者营养状况及放疗毒副反应的影响，为鼻咽癌患者放疗期间营养干预提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月-2019年6月肿瘤科收治的鼻咽癌放疗患者88例，纳入标准：(1)经病理组织学确诊为鼻咽癌，临床分期Ⅰ-Ⅱ期；(2)患者卡氏评分≥70分；(3)首次放疗；(4)患者知情同意，愿意配合研究。排除标准：(1)鼻咽癌复发患者；(2)合并代谢性疾病或严重内分泌疾病；(3)合并其他恶性肿瘤患者；(4)对放疗不耐受者。采用随机数字表将所有患者分为观察组及对照组，每组各44例，观察组：男22例，女22例；年龄为35～75岁，平均年龄(48.6±3.2)岁，临床分期为Ⅰ期18例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例；病理分型为鳞癌38例，未分化癌6例；小学学历8例，初中12例，高中14例，大专或以上10例。对照组：男24例，女20例；年龄为35～74岁，平均年龄(48.8±3.3)岁，临床分期为Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期12例；病理分型为鳞癌35例，未分化癌9例；小学学历7例，初中13例，高中13例，大专或以上11例。2组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。该研究通过医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组放疗期间行常规饮食指导，包括指导患者进食富含蛋白质及易消化的食物，对于出现吞咽困难的患者行肠外营养支持。观察组在对照组基础上实施系统化营养干预，具体措施如下。

1.2.1 成立营养干预小组

小组成员由放射科主管护士2名，肿瘤科主管护士2名及获得二级营养咨询证的营养师1名组成，小组负责对鼻咽癌放疗患者营养状况进行评估，并根据评估结果对患者实施系统营养干预。

1.2.2 放疗前营养评估

放疗前3 d，营养干预小组应用营养风险筛查量表2002(nutrition risk screening 2002,NRS2002)对患者营养状况进行评价，并评估患者饮食习惯，利用食物模型或图片向患者介绍平衡膳食宝塔，向患者发放笔者所在医院自行编制的《鼻咽癌放疗营养教育手册》，手册图文并茂，详细讲解各种食物营养成分及搭配原则。

1.2.3 系统化营养干预

每个放疗周期前1周，营养干预小组应用NRS2002量表[6]对患者进行评估，NRS2002总评分<3分表示患者暂时不存在营养风险，该类患者可参照平衡膳食塔及《鼻咽癌放疗营养教育手册》自行进食软质或半流质食物；NRS2002总评分≥3分的患者提示存在营养失调风险，该类患者需进行系统化营养干预，具体如下。(1)强化蛋白质供给。放疗前1周每天给予患者乳清蛋白25 g，加温开水150 mL，每天分3次口服至放疗前1 d停止。(2)指导患者记录每日摄入饮食的清单，营养干预小组将饮食清单信息应用软件进行分析，计算鼻咽癌患者每日所需摄入的能量及营养素，营养摄入不足部分给予匀浆膳食进行补充，匀浆膳食补充量=应摄入总能量-实际摄入量。对于放疗期间出现Ⅲ-Ⅳ级放射性口腔炎患者，则留置肠内营养管泵入匀浆膳食，确保患者营养摄入足量。

1.3 观察指标

分别于干预前及干预3个月后，比较2组以下指标。(1)营养指标水平。遵医嘱对患者进行查血化验，比较2组血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)水平。(2)放疗毒副反应。包括放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺损伤。根据美国放射肿瘤治疗协作组对放射毒副反应评定标准进行评价，0级为无症状，Ⅰ级为轻度，Ⅱ级为中度，Ⅲ级为重度。(3)生活质量。应用欧洲癌症治疗研究组制定的生活质量核心量表(quality of life questionnaire, QLQ-C30)[7]进行评价，量表包括身体功能、角色功能、情绪及记忆功能、放疗相关症状等维度，每维度标准分为0～100分，总评分为各维度平均分，分值越高提示患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组营养指标水平比较

干预前2组PA、ALB、Hb水平比较，差异无统

计学意义；干预3个月后观察组PA、ALB、Hb水平均高于对照组。见表1。

表1 2组营养指标水平比较

2.2 2组放疗毒副反应比较

干预后观察组发生放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺损伤的反应等级均低于对照组。见表2。

表2 2组放疗毒副反应等级比较 (例)

2.3 2组患者生活质量评分比较

干预前2组身体功能、角色功能、情绪及记忆功能、放疗相关症状及生活质量总评分比较，差异无统计学意义；干预3个月后观察组生活质量各维度评分及总评分均高于对照组。见表3。

表3 2组生活质量评分比较分)

3 讨论

放疗会损伤鼻咽癌患者口腔黏膜细胞，导致患者出现吞咽困难，影响患者营养摄取，增加患者营养不良发生风险，而营养不良会导致机体免疫功能下降，加重患者病情[8]。研究[5]指出，放疗期间针对恶性肿瘤患者营养状况对其实施个体化营养干预，将有助于降低患者营养不良发生风险，改善患者营养状况，提高患者放疗耐受性及治疗效果。本研究对鼻咽癌放疗患者实施系统营养干预，通过成立营养干预小组在放疗前应用NRS2002量表对患者营养状况进行评估，并筛选出营养失调高风险患者，并针对营养失调高风险患者制订系统化营养干预措施，结果显示， 干预后观察组术后PA、 ALB、 Hb水平均高于对照组， 表明放疗期间对鼻咽癌患者进行营养干预可有效改善患者营养状况。营养干预小组每周对患者进行1次营养风险筛查，通过评估及时筛查出存在营养失调风险的患者并实施营养干预，并将患者每日营养摄入量等信息输入营养计算软件中，计算出鼻咽癌患者每日所需摄入的能量及营养素，营养摄入不足部分给予匀浆膳食进行补充从而更好地满足患者营养需求，改善患者营养状况[9-10]。此外，对吞咽困难患者采取肠内营养支持，确保患者能获得足够的营养。

放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺损伤是鼻咽癌患者放疗的主要不良反应，其中口腔黏膜炎、唾液腺损伤会影响患者进食，导致患者营养不良[11]。研究[12]指出，明显的营养不良会加重放疗患者不良反应，降低患者的放疗耐受程度，严重的不良反应甚至导致患者中途放弃治疗。因此，放疗期间对患者的营养干预十分重要。本研究结果显示，干预后观察组放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺损伤的等级均低于对照组，表明系统营养干预可有效减轻鼻咽癌患者放疗毒副反应，提高患者对放疗耐受性。这可能由于个体化营养干预改善了患者营养状况，在营养均衡的情况下，机体免疫功能较好，患者对放疗的耐受性提高，从而降低放疗毒副反应程度[13]。

放疗引起的不良反应不仅会影响患者营养状况，加重患者躯体症状，而且会加重患者心理负担，影响患者身心健康，降低患者生活质量[14]。本研究结果显示，干预后观察组身体功能、角色功能、情绪及记忆功能、放疗相关症状及生活质量总评分均高于对照组，表明系统营养干预可改善鼻咽癌放疗患者生活质量。这可能由于个体化营养干预能改善患者营养状况，减轻患者放疗期间躯体症状，从而减轻患者心理压力，有利于患者身心健康。