聚焦式护理对初产妇分娩后抑郁状态的影响

林凤媚 林树莲 李海燕 林欣婷

产后抑郁(postpartum depression，PPD)是产妇产后常见心理健康问题，属持久性、情感性精神障碍[1]，初始症状不典型，持续时间长，不仅对妇女自身健康造成不良影响，还会直接影响新生儿健康成长与家庭关系[2]。因诊断标准、人群差异、研究方法等不同，PPD发病率差异明显，我国妇女PPD发生率为1.1%～52.1%，平均14.7%[3]，且有逐年升高的发展趋势。有效地护理手段能够减轻甚至帮助产妇走出产后抑郁状态。聚焦护理模式是一种新型临床干预模式，最初应用于心理咨询、治疗方法，以积极心理学为基础，强调以人为中心，帮助个体提高适应能力并促进心理康复，充分利用个体自身资源并激发其潜能，从而改善患者不良情绪及生产结局。为改善初产妇分娩后抑郁状态，笔者所在医院研究了聚焦式护理对初产妇产后抑郁状态的影响，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月-2019年5月于产科分娩，且确诊为产后抑郁的患者200例。纳入标准：(1)于我院建档定期孕检,选择顺产、未行阴道侧切的妊娠妇女；(2)年龄18～41岁，足月分娩的初产妇；(3)无妊娠合并症、分娩并发症及严重产后并发症等；(4)既往无抑郁、精神疾病史；(5)产后42 d左右到产科门诊复诊时确诊为产后抑郁；(6)知晓本次研究内容、过程，自愿参与本次研究。排除标准：(1)因文化程度、意识障碍等无法理解、完成问卷；(2)妊娠期接受其他机构提供相关护理服务，如“月嫂”；(3)产后身体虚弱，无法配合研究程序及完成调查；(4)近1月内遭受家庭变故或其他对精神心理状态影响事件。将200例PPD患者按照随机数字表法分为对照组与观察组，各100例。对照组：年龄18～41岁，平均年龄(28.34±4.17)岁；初中及以下学历18例，高中及大专42例，大学及以上40例。观察组：年龄18～40岁，平均年龄(28.73±4.24)岁；初中及以下学历20例，高中及大专39例，大学及以上41例。2组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组在产科门诊复诊时给予常规护理，包括一般症状护理、作息指导、饮食调护、健康宣教及心理疏导等。

1.2.2 观察组

观察组给予聚焦式护理。(1)组建护理小组。护士长担任组长，小组成员由5名年资≥3年的护士组成。(2)小组培训。小组成员均接受系统聚焦式护理相关内容如理论、伦理学、心理学、护理技巧、沟通技巧、量表等相关知识培训，熟悉护理方案开展步骤、程序、方法，并能够自主独立开展。(3)实施聚焦式护理。①问题描述。产妇确诊抑郁阳性后，护士与其进行一对一交流，交流过程确保私密性，注意沟通技巧，在拉近彼此距离的基础上了解产妇当前生理、心理问题，了解产妇当前自我解决抑郁的方式。与产妇家属进行沟通，侧面评价产妇当前面临的家庭、社会支持等方面问题。对产妇当前综合情况了解后与产妇进行再次沟通，引导其分析当前解决问题方式的效果，对正确积极的方式给予肯定，并挖掘出产妇解决问题的潜力与资源，对于错误消极方式给予及时纠正。②建构目标。在与产妇沟通的过程中，引导产妇想象积极生活状态，如和睦家庭、初为人母喜悦之情等。鼓励其充分表达内心想法，根据当前产妇抑郁情况制定合理目标，将目标具体化、细致化，采用渐进式方法，逐步打开抑郁状态僵局。③探查例外。在目标建构后，探查产妇在落实中是否发生特殊问题或障碍，是否得到有效解决。如产妇通过自身资源与潜力解决后，引导产妇认识到通过自身努力能够获得改善；如产妇未通过障碍，则帮助产妇分析障碍原因，引导产妇勇于迈出步伐，情况允许下，可陪同产妇共同解决障碍，如产妇情绪低落，不愿与家属交流，护理人员指导家属下载产妇感兴趣的视频，陪同观看，观看过程中引导产妇对视频进行评述，逐渐打开抑郁状态。通过不断的探查例外，帮助产妇自己寻找并形成自我解决此类问题的方法或途径。④正面反馈。通过上述的措施，引导产妇对自身潜力、资源充分的挖掘，对产妇给予积极肯定的评价，表扬其当前所取得的成绩，增强其完成建构目标的信心，进一步改善抑郁状态。⑤评价进步。产妇抑郁状态得到改善后，让产妇对当前状态进行自我总结，对前期状态进行回顾性分析。综合前期经历结合当前情况制定下一步目标，并引导其承诺自我完成目标与持续改进。产妇产后复诊时开展聚焦式护理，1次/周，45 min/次，连续1个月，之后2个月采用电话随访的方式给予评价管理，主要内容为抑郁状态评估、引导应对、反馈与评价等，2次/月，每次30 min。

1.3 评价指标

分别于确诊当日(护理前)及护理3个月后(护理后)于产科门诊现场采用爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postpartum depression scale，EPDS)评分、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评分、匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评分、社会再适应量表(social readjustment rating scale，SRRS)评分及生活定向检验修订版(revised life orientation test，LOT-R)对患者进行调查。调查人员由笔者所在医院数据处理中心人员及产科医生(非小组成员)组成，调查方式为问卷填写，所有调查人员均经过相关量表的专门培训，制定了问卷调查注意事项手册，采用统一指导用语，确保本次研究调查质量。(1)EPDS[4]为1987年英国Cox等创制，共10个条目，每个条目采用4级评分法进行评分，0为从未，1为偶尔，2为经常，3为总是。总分0～30分。根据量表使用推荐将9分作为界值。(2)SDS[5]系Zung于1965年编制，共20个条目，每个条目采用4级评分法(1～4)，所得总分乘以1.25取数值整数部分为最终得分，<50分为正常，50～59分为轻度， 60～69分为中度，≥70分为重度。(3)PSQI[6]为美国匹兹堡大学Buysse博士等于1989年编制，主要用于评价睡眠障碍、精神障碍患者睡眠质量，也用于产后抑郁相关研究[7]。该量表包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个维度,每个维度按0～3分计分,总分0～21分, 得分0～5分为睡眠质量很好,6～10分为睡眠质量还行,11～15分为睡眠质量一般,16～21分为睡眠质量很差。(4)SRRS[8]由Holmes等于1967年编制，主要用于反应患者心理应激强度，该量表涉及43个最近发生的有影响生活事件，分别对应不同压力指数，<150分为正常， 150～199分为轻微健康风险，200～299分为中度健康风险，≥300分为重度健康风险。(5)LOT-R量表[9]主要用于检测患者乐观人格取向，共6个条目，每个条目采用5级评分法进行评分，0为非常不同意，4为非常同意，总分0～24分，分数越高代表患者情绪状态越乐观。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组EPDS评分比较(表1)

表1 2组EPDS评分比较分)

2.2 2组SDS、PSQI评分比较(表2)

表2 2组SDS、PSQI评分比较分)

2.3 2组SRRS、LOT-R评分比较(表3)

表3 2组SRRS、LOT-R评分比较分)

3 讨论

PPD主要表现为抑郁、沮丧、哭泣、悲伤、激动、烦躁、应付能力下降，重者可出现幻觉甚至自杀等一系列症状，多发于分娩后2～6周，其中4～6周症状最为突出，分娩后6个月开始逐渐缓解[10]，但张欣等[11]对PPD妇女进行追踪调查发现，产后抑郁可持续3年及以上，研究发现产后3个月时仍有1/4曾为PPD的妇女处于抑郁状态。目前我国PPD的就诊率与诊出率还非常低，一方面原因为PPD女性未得到家人、社会应有的重视，另一方面为患者自身并未将产后情绪差、波动大等症状与PPD联系起来，导致PPD患者未能得到及时专业支持与适当治疗，进展为严重的心理学疾病[11]。

本研究发现，2组护理前均存在不同程度睡眠、心理应激与悲观人格问题，这与初产妇因缺少妊娠分娩经历相关。初产妇无法从容面对妊娠、分娩过程，往往存在较多心理健康问题，更易发生PPD[12]。聚焦式护理源于聚焦解决模式，于20世纪70年代末提出，是针对心理健康问题进行干预的一种模式，该模式初始用于心理咨询及治疗，随后逐渐应用于其他临床科室， 相对于其他问题解决模式， 聚焦式护理是以

积极心理学为基础，以人为中心，充分尊重个体、相信个体，最大限度激发、挖掘个体自身资源与潜能，从而达到改善或解决问题的目的[13]。本研究显示，干预后观察组EPDS、SDS、PSQI评分低于对照组，提示聚焦式护理能有效改善PPD患者抑郁情况及睡眠质量。我国学者徐甜甜等[14]研究认为，产后不良情绪多与睡眠障碍相关，改善孕晚期睡眠质量有助于降低初产妇PPD发生率。Cuijpers[15]研究认为改善睡眠障碍有助于改善精神障碍从而预防抑郁症的发生。本次研究结果显示，护理后，观察组SRRS评分低于对照组，提示聚焦式护理能够改善患者心理应激水平，降低生活事件对情绪的影响。Sockol等[16]研究发现生活中重大事件刺激如亲人离世、婚姻破裂等为PPD的危险因素；林进琼等[17]发现应激事件能够对产妇神经内分泌功能产生叠加影响，从而导致PPD发生；章宝丹等[18]发现领悟社会支持能够有效降低初产妇PPD发生率。本次研究结果显示，护理前2组LOT-R评分均处于中等水平，提示PPD患者心理韧性水平较低，护理后观察组LOT-R评分高于对照组，提示聚焦式护理能够改善患者心理韧性水平。初产妇产后心理韧性是一个动态变化过程，患者在受到疾病或事件刺激后会陷入不良情绪困扰中，PPD危险因素的不断刺激导致患者心理韧性水平不断受到挑战[19]。聚焦式护理通过不断挖掘患者自身资源与潜力，让患者在护理过程中通过自身心理韧性调节来提升、增强心理韧性水平，从而改善抑郁状态。

聚焦式护理模式开展过程中，护理的中心并非病症护理，而是行动的激发，让患者参与护理程序，将被动接受护理转变为积极主动康复，才能有效激发患者自身资源与潜能，达到护理效果。本次研究因研究时间较短，未对患者抑郁状态进行随访，探究聚焦式护理是否有助于维持PPD患者非抑郁状态，后期可针对此方面进行随访，进一步完善本次研究成果。

综上所述，聚焦式护理在初产妇分娩后抑郁患者中应用能够减轻患者抑郁负性情绪，改善患者抑郁状态，值得临床应用与推广。