桂姜枳实汤加味联合常规西药治疗冠心病合并慢性心力衰竭31例*

李丰涛，刘丹丹

新密市第一人民医院，河南 新密 452370

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是临床常见的心血管病，也是诱发慢性心力衰竭的重要原因之一，一旦冠心病患者合并慢性心力衰竭则死亡率显著增加[1]。临床研究表明，冠心病合并慢性心力衰竭患者常出现心肌收缩功能减退、心排血量降低，会进一步导致周围循环灌注不足，治疗难度较大[2]。临床针对该病的发病特点主要采取血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂等综合方案进行对症治疗，但仍有部分患者临床疗效及预后难以令人满意[3]。中医药在慢性心力衰竭的治疗中有独特优势，研究慢性心力衰竭的中西医结合治疗方案备受临床医师的关注。笔者采用具有益气养血、活血通脉作用的桂姜枳实汤加味治疗冠心病合并慢性心力衰竭，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月至2020年6月就诊于本院的62例冠心病合并慢性心力衰竭患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各31例。观察组男18例，女13例；年龄41～77(60.71±6.38)岁；慢性心力衰竭病程0.5～8(5.15±1.44)年；心功能NYHA分级：Ⅰ～Ⅱ级14例、Ⅲ级12例、Ⅳ级5例。对照组男19例，女12例；年龄42～79(61.25±6.44)岁；慢性心力衰竭病程0.5～8(5.18±1.51)年；心功能NYHA分级：Ⅰ～Ⅱ级15例、Ⅲ级12例、Ⅳ级4例。两组患者上述基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准符合《心血管内科疾病诊疗指南(第3版)》[4]中冠心病、慢性心力衰竭诊断标准，经胸部X线、超声心动图、实验室生化指标检测等确诊；符合《中医内科学》[5]中气虚血瘀、水湿内停证的中医诊断标准。主症为心悸气短、胸闷胸痛、疲乏无力、唇甲青紫、下肢浮肿；次症为面色晦暗、舌质紫暗、苔白脉涩；签署知情同意书。

1.3 病例排除标准有心脏手术史者；其他原因引起的慢性心力衰竭；其他类型心力衰竭；合并其他能够影响本研究结果的急慢性疾病者。

1.4 治疗方法对照组患者参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]进行对症治疗：盐酸贝那普利(苏州东瑞制药有限公司，批号：国药准字H20065315)，每次1片，每天1次，口服；酒石酸美托洛尔缓释片(四川省瑞康制药有限公司，批号：H20084505)，每次1片，每日1次，口服；螺内酯片(安徽国正药业股份有限公司，批号：国药准字H20067824)，每次1片，每日1次，口服；阿托伐他汀钙胶囊(天方药业有限公司，批号：国药准字H20051984)，每次2片，每日1次，口服；呋塞米片(北京太洋药业有限公司，批号：国药准字H11020844)，每次1片，每日1次，口服。以上药物均根据病情合理选用，用药剂量由小至大根据症状体征和耐受性合理调整。

观察组在此基础上加用桂姜枳实汤加味，具体药物组成：桂枝6 g，枳实24 g，黄芪20 g，人参15 g，当归10 g，麦冬15 g，生姜3片，甘草6 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚服用，连续治疗3个月。

1.5 观察指标比较两组患者治疗前后中医证候评分、超声心动图指标[左室舒张末期内径 (left ventricular end diastolic diameter，LVEDD) 、左室收缩末期内径 (Left ventricular end systolic diameter，LVESD) 、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)]、心率变异性指标[全部正常R-R间期的标准差(standard deviation of the normal NN intervals，SDNN)、5 min内平均窦性R-R间期均值标准差(standard deviation of the average NN intervals，SDANN)、相邻正常R-R间期差值均方根(standard deviation of the average NN intervals，rMSSD)]、6分钟步行试验距离、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ)评分的变化情况。

中医证候评分标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[7]对心悸气短、胸闷胸痛、疲乏无力、唇甲青紫、下肢浮肿等主要证候按照无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)计分。

6分钟步行试验距离[8]测定：患者在安静、平整、空气流通的走廊内往返行走，记录6分钟行走的最大距离，多次测量取平均值。

MLHFFQ评分[9]包括21个相关条目，每个条目均采用线形条目记分法，每项0～5分，总评分为0～105分，评分越高表示生活质量越差。

1.6 疗效判定标准显效：心功能NYHA分级下降至少2个级别或降至Ⅰ级，中医证候评分减少≥75%；有效：心功能NYHA分级下降1个级别，但未降至Ⅰ级，中医证候评分减少35%～74%；无效：未达到上述标准[10]。

有效率=(显著+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组冠心病合并慢性心力衰竭患者临床疗效比较观察组有效率为90.32%，对照组有效率为70.97%，两组患者有效率比较，差异具有统计学意义，(P<0.05)，见表1。

表1 两组冠心病合并慢性心力衰竭患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组冠心病合并慢性心力衰竭患者治疗前后中医证候评分比较两组患者治疗后中医证候评分低于本组治疗前，且观察组治疗后各项中医证候评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组冠心病合并慢性心力衰竭患者治疗前后中医证候评分比较 分)

2.3 两组冠心病合并慢性心力衰竭患者治疗前后超声心动图指标比较两组患者治疗后LVEDD、LVESD低于本组治疗前，LVEF高于本组治疗前，观察组治疗后LVEDD、LVESD低于对照组，LVEF高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组冠心病合并慢性心力衰竭患者治疗前后超声心动图指标比较

2.4 两组冠心病合并慢性心力衰竭患者治疗前后心率变异性指标比较两组患者治疗后SDNN、SDANN、RMSSD均高于本组治疗前，观察组治疗后SDNN、SDANN、RMSSD高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组冠心病合并慢性心力衰竭患者治疗前后心率变异性指标比较

2.5 两组冠心病合并慢性心力衰竭患者治疗前后6分钟步行试验距离、MLHFFQ评分比较两组患者治疗后6分钟步行试验距离高于本组治疗前，MLHFFQ评分低于本组治疗前，观察组治疗后6分钟步行试验距离高于对照组，MLHFFQ评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组冠心病合并慢性心力衰竭患者治疗前后6分钟步行试验距离、MLHFFQ评分比较

3 讨论

冠心病合并慢性心力衰竭患者以呼吸困难、体力活动受限、水肿等为主要表现，治疗难度较大、病死率较高[11]。近几年，中医药在慢性心力衰竭的治疗中显示出标本兼治之优势，使用中药提升西医治疗效果逐渐成为了临床研究热点。

慢性心力衰竭属中医学“心悸”“胸痹”“水肿”等范畴[12]，主要病机为饮食劳倦、年老体虚、情志失调、外邪侵袭等导致心气虚、心阳虚衰、水饮内停[13]。桂姜枳实汤出自《金匮要略》，本研究在桂姜枳实汤的基础上加黄芪、人参、当归、麦冬、甘草治疗冠心病合并慢性心力衰竭，效果确切。方中桂枝、黄芪为君药，其中桂枝温通经脉、助阳化气，而黄芪补气固表，二者合用温补功效明显。枳实人参、麦冬为臣药，人参补脾益肺、生津安神；枳实破气消积,化痰消痞；麦冬养阴生津、润肺清心，三者同用益气与养阴并重。当归、甘草共为为佐使药，当归补血养血，活血止痛；甘草益气和中、调和诸药。本方以补为主，补而不滞，寓通于补，诸药配伍共奏滋阴温阳、补气养血、活血利水之功效。

现代药理学研究表明，黄芪能够通过增强心肌收缩力和扩张血管、减轻心脏负荷达到改善心功能的作用，还能够通过抑制缺氧心肌细胞凋亡、改善冠状动脉循环起到保护心肌细胞的作用[14]；桂枝则在增强冠状动脉血流量、改善冠状动脉循环方面有显著效果[15]；当归中的挥发油、多糖、黄酮等成分有保护缺氧心肌细胞、抑制心肌细胞肥大、抗心律失常等作用；人参则有增加心肌收缩力、降低心脏前后负荷以及利尿作用[16]。

本研究结果显示，观察组有效率高于对照组，且治疗后各项中医证候评分均低于对照组，证实了桂姜枳实汤加味对冠心病合并慢性心力衰竭标本兼治的临床优势，表明其能够与常规西药产生良好的协同作用，提高临床疗效，改善临床症状。观察组治疗后LVEDD、LVESD水平均低于对照组，LVEF水平高于对照组，表明桂姜枳实汤加味通过益气养血补充了衰竭心肌的能源，改善心肌细胞的能量代谢，保护了心肌细胞，达到延缓心肌重构、改善心功能的目的[17]。

心率变异性是心脏窦房结在迷走神经和交感神经共同调节作用下产生逐次心跳R-R间期之间的微小差异，反映了心脏节律随机体状况和昼夜时间而改变的规律。根据中医“阴阳平衡”理论，交感神经与迷走神经的对立制约矛盾即为一种阴阳平衡状态，交感属阳、迷走属阴，心气虚时，过度阳亢，反射性地刺激了交感神经兴奋，阴阳平衡打破，损及阴液，导致心阴虚，即抑制了迷走神经的兴奋，导致窦房结功能紊乱，心率变异性降低[18]。本研究结果显示，观察组治疗后SDNN、SDANN、RMSSD水平高于对照组，表明桂姜枳实汤加味可抑制交感神经的过度兴奋，刺激迷走神经兴奋，起到了平调阴阳的作用。观察组治疗后6分钟步行试验距离高于对照组，MLHFFQ评分低于对照组，则主要与患者病情得到有效控制，心功能明显改善有关。

综上所述，桂姜枳实汤加味联合常规西药治疗冠心病合并慢性心力衰竭疗效显著，可改善患者心功能及生活质量。