桂枝-白芍药对研究进展*

陈永财，王彬辉，缪江，陈晓远

1.温州市中医院，浙江 温州 325000； 2.台州学院医学院附属市立医院，浙江 台州 318002

桂枝为樟科植物肉桂的干燥嫩枝，白芍为毛茛科植物芍药的干燥根。桂枝(肉桂)、芍药始载于《神农本草经》，清代开始，所用桂枝为肉桂的嫩枝条[1]，从《伤寒论》条文看，桂枝汤及其类方所用芍药为白芍[2]。桂枝辛散，有温通解表，助阳化气，平冲降逆之功，其有效成分桂皮醛能扩张血管、促进发汗；白芍苦微寒、酸敛阴止汗，有养血柔肝止痛之效，其有效成分芍药苷可调节免疫、抗炎镇痛。桂枝-白芍为典型的相制配伍，源于《伤寒论》之桂枝汤，二药相合，一收一散，相互制约，有收调营卫、和气血、启发心阳、益阴止汗之功，为临床常用的调和营卫、温通止痛药对[3-4]。仲景方中桂枝-白芍用量11可调和营卫；重用桂枝，即桂枝-白芍用量53可平冲降逆；重用白芍，使桂枝-白芍用量12可缓急止痛等。为了揭示其配伍的科学内涵，不少学者深入研究了桂枝-白芍药对的药效物质基础、配伍效应与作用机制等。本文分析归纳了桂枝-白芍药对的研究进展，为古代经典名方开发应用提供依据。

1 桂枝-白芍的配伍理论规律、临床应用及药效学效应

1.1 桂枝-白芍药对的配伍理论规律及相关临床应用据统计，《伤寒论》中桂枝汤类方多达33首，仲景方桂枝-白芍所发挥的作用主要取决于桂枝-白芍之间的用量比例，同时亦与方中其他药物的配伍环境、用量特点等有关(见表1)[5]，其主要规律如下：①等量桂枝-白芍11(不论常量或小量)，有调和营卫功效，可发挥平调营卫的作用，当方中同时配伍作用强或味数多的散或收药物，可偏重调卫或和营，如配以大量其他性质的药物，还可使之发挥通脉和络、温润经脉、温经养血、祛风养血等作用。②大幅度调整桂枝-白芍用量比例，重用桂枝(桂枝-白芍53)可平冲降逆，重用白芍(桂枝-白芍12)可缓急止痛。③小幅度调整桂枝-白芍(43或小剂量53等)用量比例，常同时伴有大量药物配伍应用，桂枝-白芍的具体作用主要取决于其他药物配伍变化。

表1 仲景方中桂枝-白芍之间配伍作用影响因素

桂枝配伍白芍可调营卫、和气血、平阴阳，为桂枝汤及类方功效的基础[6]，调整桂枝-白芍用量比例，加大白芍的比例，减其辛散，有入里补益营血之力，加大桂枝的比例，减其酸收，有走腠理温通散寒之功，充分体现了调和思想[7]。随着桂枝-白芍用量比例的变化，二者在“温、补”基本治法方面的主次地位和功用效能亦随之发生变化[8]。等量桂枝-白芍在桂枝汤及其类方中使用频率高达39%[9]，主治外感风寒表虚证，也适用营卫、气血阴阳不和所致的内伤杂症，桂枝汤中的桂枝能温助卫阳散风寒，白芍能养阴敛营、营卫同治、汗中寓补、散中有收，黄芪桂枝五物汤中的桂枝能温经散寒，白芍能补血和营而通血痹，共奏调营卫和血痹之效。重用白芍(即桂枝-白芍12)主要用于腹痛类及虚劳类病证，小建中汤方证主治中阳受损、气滞络瘀、肝脾不和之“腹满时痛”“虚劳里急”，桂枝能温阳和络，倍白芍能补营血缓急柔肝，缓解腹痛症状，同时也能健中阳、充化源，使五脏有所养，消除致里急腹痛之因，为标本兼治之法。重用桂枝(即桂枝-白芍53)用于气上冲类病证，桂枝加桂汤中的桂枝能温通助阳、平冲降逆，少佐白芍酸甘化阴制桂枝辛散之性，以调和阴阳治奔豚。桂枝芍药知母汤(即桂枝-白芍43)重用桂枝，温阳通脉散寒，佐白芍养阴血以消阴翳，滋阴以助阳，调和阴阳并伍以麻黄、知母、附子之品治历节。中医临床随证治之，关键在于对桂枝-白芍药对用量比例变化的“温、补”法灵活应用，亦体现了仲景辨证论治之精髓[6，10]。

1.2 桂枝-白芍药对配伍相关药效学效应刘慧兰等[11]从药效学角度研究及其量效与比例关系，桂枝和白芍分别用两个剂量(6.5 g·kg-1、13 g·kg-1)，按不同用量比例煎取水煎液，小鼠灌胃给药测定足拓部出汗滴数及胃排空、小肠推进功能等。可知，白芍对桂枝的发汗作用有拮抗性，桂枝-白芍在解痉作用中无协同作用，单芍高剂量抑制胃肠推进功能强于桂枝-白芍12，桂枝-白芍12可明显降低小鼠血清内皮素(Endothelin，ET)，桂枝-白芍有镇痛、抗炎协同作用，且桂枝-白芍11能明显降低毛细血管通透性，为阐明桂枝-白芍不同用量比例变化的酸收制约辛散、解肌透邪、和中缓急止痛等配伍理论提供依据。

2 桂枝-白芍药对的功效物质基础

桂枝中主要有效成分为桂皮醛，桂皮酸、香豆素类等苯丙烯类化合物都有一定生理活性，桂皮醛有明显的镇静、镇痛、解热、改善外周循环作用，肉桂酸具有抗菌、升高白细胞、抗癌等药理作用[12-13]；白芍中芍药总苷类为药效的物质基础，主要有效成分芍药苷具有抗炎、镇痛、免疫调节、改善血液流变学等作用[14-15]。

2.1 桂枝-白芍药对配伍应用后主要成分煎出率变化王连芝等[19]，陈永财等[20]将桂枝-白芍水煎液进行HPLC指纹图谱分析，其合煎过程中没有产生新的化学成分，单芍及桂枝-白芍11、12、53的共有峰各成分煎出率依次提高，桂枝-白芍53时煎出效果最佳；桂枝-白芍53、12肉桂酸煎出率降低，桂枝-白芍11肉桂酸煎出率接近单桂，煎出效果最佳。裴艳玲等[21]进行桂枝-白芍水煎液HPLC-MS/MS分析，研究表明，白芍抑制桂枝中前花靛B2、2-羟基桂皮醛溶出，桂枝抑制白芍中1，2，3，6-四-O-没食子酰-β-D-葡萄糖、芍药苷、苯甲酰芍药苷、苯甲酰芍药苷同分异构体等成分溶出，测得桂枝-白芍11水煎液中，以上成分含量高于桂枝-白芍12。桂枝可促进白芍中白芍酮、芍药苷亚硫酸酯、芍药苷同分异构体等成分溶出，测得桂枝-白芍12水煎液中以上成分含量高于桂枝-白芍11。以上结果表明，水煎液中有机酸一定程度上降低了pH值，从而影响了各成分的煎出率，可见桂枝-白芍不同用量比例变化使两者合煎过程中各成分的煎出率不同，导致桂枝-白芍不同比例的水煎液中在主要成分含量上存在差别，也体现了主要功效物质基础差异性。

陈莹蓉等[22]对桂枝类方(桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤)与单桂、单芍煎煮的过程中化学成分含量变化进行比较研究，三个类方的原儿茶酸含量增加，桂皮酸与芍药苷含量减少，桂枝汤和桂枝加桂汤中香豆素含量增加，王瑞等[23]研究发现，白芍在桂枝汤中配伍可以增加芍药苷的煎出量，其分歧有待证实。

2.2 桂枝-白芍药对伍用后主要药效成分的药动学变化研究将桂枝-白芍不同用量比例的水煎液(给药剂量以芍药苷50 mg·kg-1计算)给予大鼠灌胃后，以HPLC-MS/MS测定血浆中芍药苷药时-血药浓度[24]。结果表明，桂枝-白芍伍用能提高芍药苷的吸收速度，桂枝-白芍11时，芍药苷的药时曲线呈现较快的药物吸收趋势，桂枝-白芍11，12和53三组之间的Cmax、AUC(0-t)、AUC(0-∞)与单芍组比较有统计学意义，其中桂枝-白芍11时，参数最大。桂枝-白芍11，12和53的芍药苷相对生物利用度分别为302.61%、155.56%、245.45%，各组tmax未变，但桂枝-白芍11时，三组芍药苷t1/2比较，具有统计学意义，桂枝-白芍12和53时，芍药苷t1/2有统计学意义。桂枝-白芍伍用能显著促进芍药苷吸收，提高其生物利用度，有利于白芍发挥益阴、养阴、敛阴和营之功。桂枝-白芍11时，芍药苷吸收速度快，生物利用度最高，t1/2显著降低，能快速从体内消除，芍药苷药动学行为与外感风寒疾病特点相一致；桂枝-白芍12时，芍药苷的Cmax、AUC及生物利用度均小幅提高，以防芍药苷吸收过多，使白芍酸寒伤脾阳，t1/2显著延长，使芍药苷发挥持久的缓急止腹痛作用；桂枝-白芍53能促进芍药苷吸收、提高生物利用度，以利白芍纠正桂枝量大辛温发散之过，t1/2稍延长，也有利芍药苷缓解奔豚之腹痛。桂枝-白芍用量比例变化对芍药苷体内药动学具有明显的影响，一定程度上解释了桂枝汤类方治疗不同病症的科学性与合理性，为桂枝-白芍药对中医配伍提供了理论依据。闫玉军[25]研究桂枝-白芍不同比例配伍的体积分数70%乙醇提取物给予大鼠灌胃后芍药苷的药时曲线出现双峰，在大鼠体内芍药苷存在肝肠循环，肉桂酸吸收迅速，最大吸收峰为5 min。由此可知，不同介质提取对芍药苷体内药动学行为有一定影响，采用符合桂枝汤煎煮工艺的水煎液供试品为阐明中医理论的先决条件。桂枝-白芍不同比例配伍对肉桂酸体内药动学行为是否存在影响，待实验证实。

陈建华等[26]观察桂枝-白芍水煎液在大鼠外翻肠囊的渗透性，HPLC指纹图谱定性、定量分析肉桂酸、原儿茶酸及少量桂皮醛，芍药内酯苷、没食子酸、1，2，3，4，6-五没食子酰葡萄糖等成分，大多成分肠道吸收较好，其不同用量比例水煎液中成分的变化对吸收无影响。陈莹蓉等[27]采用桂枝汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤分别给予大鼠灌胃，LC-MS/MS分析血浆中的桂皮酸、马尿酸药动学参数，结果均无统计学意义，芍药苷动学参数AUC和Cmax与给药剂量呈线性关系，桂枝加芍药汤中芍药苷的Cmax升高最显著，其原因可能是甘草抑制芍药苷的肠菌代谢，导致桂枝汤类方的不同配伍对芍药苷在大鼠体内产生药动学影响。可见，肠菌代谢对芍药苷的体内吸收、代谢有很大影响。

2.3 桂枝-白芍药对配对伍用后主要药效成分代谢产物桂皮醛是桂枝的主要药效成分，桂皮醛进入体内后迅速被氧化为桂皮酸，再进一步发生β氧化，生成苯甲酸，在尿中以马尿酸的形式排泄。桂皮酸血浆药-时曲线呈二室模型，分布、消除半衰期均较短，绝对生物利用度较高，桂皮酸在体内吸收、分布均较快，口服给药可快速达到有效浓度[12]。芍药苷为白芍的主要药效成分，为糖苷类化合物，口服吸收较差，绝对生物利用度偏低，芍药苷吸收较差与肠道首过效应、药物转运体外排蛋白、理化性质等有关，在肠道被糖苷酶降解成芍药苷元，被肠内菌降解为芍药苷代谢素-Ⅰ。桂枝-白芍水煎液中的大量酚酸类有机酸能降低肠道pH值，抑制肠道微生物对芍药苷的代谢转化，提高肠道对芍药苷吸收，从而提高芍药苷生物利用度[28-30]。芍药苷口服后浓度到达峰值时主要分布在胃肠，通过血脑屏障在脑中也有一定分布，在体内主要经历I相酯键水解、糖苷键水解和甲基化反应以及Ⅱ相葡萄糖醛酸化和硫酸酯化反应，受肝脏P450酶代谢影响较小，在体内主要以PM-I和芍药苷元(paeoniflorgenin，PG) 代谢物形式进行吸收[31]，PM-I也是主要的活性成分，其血药浓度远大于芍药苷的血药浓度，口服生物利用度近100%[32]。

3 桂枝-白芍药对的配伍作用机制

3.1 桂枝-白芍药对抗炎、镇痛、免疫调节作用机制白芍-桂枝配伍后协同抗炎作用，作用机制为抑制炎症细胞CAMP-PDE活性[33]。固相放免测定腹痛小鼠模型血浆中促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)浓度，桂枝-白芍配伍组小鼠给药后血浆ACTH浓度较单味组明显增高，且桂枝-白芍12组的血浆ACTH浓度最高，其镇痛作用强度与血浆ACTH浓度高低量呈正相关，镇痛作用机制与增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能有关[5]。桂枝-白芍配伍治疗类风湿性关节炎作用机制为减少促炎细胞中的肿瘤坏死因子-α、白细胞介素1β、白细胞介素6因子[34]。

薛艳等[35]进行桂枝-白芍治疗膝骨关节炎的“成分-靶点”网络药理学分析，筛选了桂枝Trans-cinnamic Acid、Anethole，Coumarinic Acid等10个成分与白芍Paeonilactone A、Palbinone、Gallicacid等6个成分，组成16个活性成分，干预膝骨关节炎的21个靶点，其中14个主要活性成分与KOA靶蛋白中雄激素受体、雌激素受体1基因、过氧化物酶体增殖物激活受体γ、维生素D受体、Toll样受体具有较强的相互作用机制。桂皮醛通过抑制Toll样受体表达及干预NF-KB信号通路，发挥其强大的抗炎作用。芍药总苷治疗KOA具有抗炎止痛、抑制免疫等作用，疗效显著，临床已证实。杨清鑫等[36]通过“中药-化学成分-核心靶标-关键通路”网络药理学平台(TC-MIP)分析，桂枝-白芍药对抗脓毒症主要与桂枝中桂皮醛、桂皮酸等，白芍中芍药苷、二氢芹菜素等45个单体化学成分相关。桂枝-白芍药对抗脓毒症的GO基因功能分析在保护线粒体、抑制炎症反应等方面具有重要作用，KEGG通路富集分析主要通过Toll样受体炎症通路、甲状腺素代谢通路等几十条信号通路共同来调节脓毒症。以上可知，桂枝-白芍伍后作用为多成分与多靶点之间及多条关键信号通路整体作用的结果。

3.2 桂枝汤解热有效部位A(Fr.A)及其体温调节作用机制桂枝汤及其有效部位A对大鼠体温双向调节的作用机制与其影响大鼠下丘脑与血浆中前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、一氧化氮合酶、腺苷酸环化酶、神经递质(5-羟色胺，多巴胺)等以及相关作用蛋白的含量有关[37]。马悦颖等[38]、周硕等[39]采用LC/MS、GC/MS方法确定了桂枝汤解热有效部位A(Fr.A)主要含有桂皮醛、香豆素、桂皮酸等十余种苯丙烯类化合物，体温双向调节作用机制为苯丙烯类化合物影响下丘脑PGE2的含量、抑制环氧酶2，其中桂皮醛作用最强。吴晓霞等[40]进行“成分-靶点-通路网络”网络药理学分析，桂枝汤入血成分中芍药苷代谢物Ⅰ、环磷酸腺苷的解热作用机制与环磷腺苷信号、活化水蛋白激酶信号、G蛋白偶联的受体信号、腺苷酸信号、Gai信号、Gas信号、褪黑激素降解通路有关。桂枝-白芍中苯丙烯类化合物及代谢物PM-I具有极强的生理活性，可对体温进行双向调节，是多成分与多靶点之间多信号通道整体作用的结果。

4 结语

桂枝-白芍为临床常用的调和营卫、温通止痛药对，目前在中医药方剂理论和药对配伍原则指导下，开展了一系列研究工作，也取得了一些成果，采用现代主成分分析技术及药代动力学、网络药理学等方法研究，基本阐明了桂枝-白芍不同用量比例的量效关系、配伍规律及作用机制，笔者提出以下几个方面的认识：①配伍效应的量化指标方面，应采用多学科交叉、基于多指标综合指数法的药对配伍效应整合法，系统科学评价桂枝-白芍药对配伍效应及量效关系。②机制研究方面，应基于体内吸收、分布、代谢及排泄过程，与网络药理学、代谢组学与生物分子技术结合，建立成分-效应关联，明确药对效应成分体及靶器官、靶蛋白等，全面揭示桂枝-白芍不同用量比例配伍效应及机制。③药效物质基础研究方面，应用现代中药药效物质辨识技术和验证手段，如：选择性成分敲除、质量标志物分层三维整合、基于比较代谢组的药对配伍优效研究法等，揭示桂枝-白芍药对功效物质及作用机制。