刷牙冲洗法在ICU 经口气管插管患者口腔护理中的应用

朱 慧

（东南大学医学院附属江阴医院，江苏 江阴 214400）

经口气管插管行机械通气治疗是为危重症患者建立呼吸通道以维持其生命体征的有效途径，在ICU 危重症患者中被广泛应用，但由此引起的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生率高，给患者预后带来不利影响［1］。有研究显示，ICU 危重症患者的死亡病例中约有 30%与 VAP 有关［2］。口腔卫生状况与VAP 发生密切相关，故经口气管插管患者的口腔护理极为重要，然而该类患者的口腔护理操作流程复杂、操作时间长，部分护士存在操作不规范等使得口腔护理效果欠佳［3］。为改善ICU 经口气管插管患者的口腔卫生状况，我院自2017 年1 月起对ICU 危重症患者的口腔护理方法进行改进，采用刷牙冲洗法为患者实施口腔护理，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，选取2017 年1 月至2018 年12 月在东南大学医学院附属江阴医院ICU 治疗的经口气管插管患者128 例为研究对象，患者均处于昏迷状态，排除生命体征不稳定、有口腔疾患、合并肺部感染和其他恶性肿瘤患者。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，两组各64 例。将符合标准的研究对象按入院时间先后顺序进行编号1～128，采用Excel 软件生成128 个随机数字，每个编号对应1 个随机数字，对应的随机数字为偶数的患者纳入对照组，基数的患者纳入观察组。对照组患者男性37 例、女性 27 例，平均年龄（64.10±12.90）岁，平均气管插管时间（8.50±1.40） h，合并高血压 9 例、糖尿病11 例；观察组患者男性36 例、女性 28 例，平均年龄（61.30±11.80）岁，平均气管插管时间（8.60±1.30） h，合并高血压8 例、糖尿病12 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，伦理编号：2017008。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组对照组患者给予常规口腔护理，由2 名护士同时进行操作，每天2 次。①操作流程：将患者床头抬高 30°～45°，头偏向一侧，其中 1 名护士固定气管插管，另1 名护士进行口腔护理操作。用生理盐水棉球擦洗患者口腔各个牙面，顺序为一侧牙外侧面、上咬合面、上内侧面、下咬合面、下内侧面、颊部，同法擦洗对侧，再擦洗上颚、舌面和舌下，并用吸痰管吸尽口腔内残余液体。口腔护理结束后，更换一次性无菌牙垫并固定气管插管，调节气囊内压力，维持压力在25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。②操作注意事项：护士在擦洗过程中应注意观察患者有无呛咳、 恶心呕吐和导管移位，一旦出现呛咳和恶心呕吐需立即停止操作，并轻轻拍打患者的背部直至症状缓解，发生导管移位者视情况重新进行固定。

1.2.1.2 观察组观察组患者采用刷牙冲洗法进行口腔护理，由 2 名护士共同完成，每天 2 次。（1）操作用具：包括冲吸式口腔护理软毛牙刷（广州维力医疗器械股份有限公司）、护齿医用牙膏（恒舒达济南秦鲁药业科技有限公司）、冲洗液（温开水）、20 mL 注射器。软毛牙刷操作灵活，与牙面接触全面，可更加彻底地清洁口腔。（2）操作步骤：①调节气囊内压力至25~30 cmH2O，确保气囊紧贴气管壁。②取合适体位，同常规口腔护理，将患者床头抬高30°～45°，头偏向一侧。③实施口腔护理，先将气管插管移至一侧口角，其中1 名护士固定插管，另1 名护士进行口腔护理操作，用软毛牙刷涂抹少量牙膏刷洗牙齿，刷洗步骤同常规口腔护理，刷洗过程中牙刷与牙齿呈45°，每个部位至少刷洗5 次，刷洗时间控制在3~5 min，其中上颚、舌头的刷洗会引起患者不适，刷洗时适当减少刷洗次数，以冲洗液冲洗为主，动作轻柔。刷洗结束后，用冲洗液自口角高处向低处冲洗，固定气管插管的护士在低处用吸痰管吸出冲洗液，直至冲洗液澄清为止，刷洗结束后更换一次性无菌牙垫并固定气管插管。（3）操作注意事项：除常规口腔护理注意事项外，在进行刷牙冲洗法口腔护理操作时需注意冲洗液温度控制在35~37℃，冲洗速度控制在50 mL/min 以下，吸引负压控制在0.03~0.04 MPa，这样既能保证有效冲洗口腔异物，又可避免患者发生呛咳、呕吐和缺氧。

1.2.2 观察指标及评估工具

1.2.2.1 口臭发生率责任护士在患者气管插管后第4 d 评价其口臭发生情况，主要通过感觉测定法［4］进行评估，分为无口臭，轻度、中度和重度口臭。口臭发生率=（轻度口臭人数+中度口臭人数+重度口臭人数）÷该组患者总人数×100%。

1.2.2.2 口腔并发症发生率口腔并发症主要包括口腔炎症、口腔溃疡和真菌感染等，由患者床位医师进行评定。并发症发生率=发生并发症患者例数÷该组患者总例数×100%。

1.2.2.3 VAP 发生率参照中华医学会呼吸病学分会感染学组制订的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 （2018 年版）》［5］对患者VAP 发生情况进行评定：胸部X 线片显示患者肺内出现浸润影或新的肺炎病变，血常规检查白细胞＞10.0×109/L，呼吸道出现脓性分泌物。根据患者气管插管行呼吸机辅助通气时间将VAP 分为早发型和迟发型，在48～96 h 内发生者为早发型，超过96 h 者为迟发型。VAP 发生率=发生VAP 的患者例数÷该组患者总例数×100%。

1.2.3 研究质量控制研究正式开始前，ICU 护士长组织科室护士进行常规口腔护理和刷牙冲洗法的培训，并进行操作考核，确保干预措施实施的一致性。患者口臭和口腔并发症的评估分别由患者责任护士和床位医师完成，评估结果有争议时请教上级护士和医师。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口臭发生率比较观察组患者无口臭51 例，轻度至重度口臭13 例，口臭发生率为20.31%；对照组无口臭27 例，轻度至重度口臭37 例，口臭发生率为57.81%。两组患者口臭发生率比较，有显著统计学差异（P＜0.001），见表1。

表1 两组患者口臭发生率比较

2.2 两组患者口腔并发症发生情况比较观察组患者有2 例出现口腔炎症、1 例发生口腔溃疡，口腔并发症发生率为4.69%；对照组患者有6 例出现口腔炎症、2 例发生口腔溃疡、2 例发生真菌感染、1 例发生疱疹病毒感染，口腔并发症发生率为17.19%。两组患者口腔并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.133，P=0.024）。

2.3 两组患者VAP 发生率比较观察组患者有8 例发生VAP，对照组患者有19 例发生VAP，两组患者VAP 发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAP 发生率比较

3 讨论

3.1 刷牙冲洗法在经口气管插管患者口腔护理中应用的优点当前，口腔清洁护理已被列为经口气管插管患者的一项标准护理措施，可有效保持患者的口腔清洁、预防相关感染性疾病的发生［6-7］，然而常规口腔护理难以有效清除患者口腔分泌物，患者口腔黏膜、牙龈、舌面、上颚等处容易残留食物残渣或软垢，这在一定程度上会影响经口气管插管患者的口腔健康和疾病康复［8-9］。本研究采用刷牙冲洗法进行口腔护理，其较常规棉签或棉球擦拭有2 个优点，一是冲吸式口腔护理软毛牙刷增加了与患者口腔牙缝接触面的摩擦力，二是温水冲洗具有流动、振荡和冲击的作用，能高效地清除积聚或附着于患者口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌，同时使用牙膏可更好地保护患者的牙龈，降低口腔异味。

3.2 刷牙冲洗法在经口气管插管患者口腔护理中的应用效果

3.2.1 提高口腔护理质量正常人口腔内存在大量的致病菌和非致病菌，二者相互制约，相互依存，维持在相对平衡状态，当机体免疫力低下、口腔防御功能减退时，容易出现口腔内菌群失调，口腔内寄存的细菌大量繁殖，引起口臭或口腔异味［10］，严重者甚至并发口腔炎，给患者造成不舒适，影响患者疾病康复。本研究采用刷牙冲洗法为患者实施口腔护理，通过模拟正常刷牙的模式，利用牙膏的清洁功能，用温开水进行口腔冲洗，可有效提高口腔护理质量，降低患者口臭发生率和口腔并发症发生率。本研究结果显示，观察组患者口臭发生率为20.31%，以轻度口臭为主，对照组患者口臭发生率为57.81%，观察组显著低于对照组（P＜0.001）；观察组患者口腔并发症发生率为4.69%，明显低于对照组 17.19%（P＜0.05）。

3.2.2 降低VAP 发生率经口气管插管患者吞咽、咳嗽反射及下呼吸道纤毛运动减弱，口腔自净能力下降，口咽部分泌物及定植菌容易通过气囊壁迁移至下呼吸道引发肺部感染［11-13］。现有研究显示，经口气管插管行呼吸机机械通气患者发生VAP 的主要原因是口鼻咽部定植菌误吸和下漏［14-15］。口腔护理是清洁口腔、去除口腔异味、预防口腔感染的有效措施，为患者实施科学有效的口腔护理是预防经口气管插管患者发生VAP的重要举措。本研究采用刷牙冲洗法为患者实施口腔护理，有效降低了患者VAP 发生率。表2 显示，观察组患者 VAP 发生率低于对照组（P＜0.05），与 Munro 等［16］的研究结果一致。

4 小结

本研究结果显示，经口气管插管患者采用刷牙冲洗法进行口腔护理的效果明显优于常规口腔护理，患者的口臭发生率、口腔并发症发生率、VAP 发生率明显降低，值得临床进一步推广应用。但本研究仅选取了一家医院ICU 住院患者，样本代表性欠佳，今后建议开展多中心、 大样本的研究以进一步探讨刷牙冲洗法在经口气管插管患者口腔护理中的应用效果。