基于行为改变轮理论的健康教育在结肠镜检查前肠道准备中的应用

刘 翠，段增杰 ，马 苏

（1.海军军医大学第一附属医院，上海 200433；2.海军军医大学卫生勤务学系，上海 200433）

随着人们生活方式的改变，全球范围内结直肠癌发病率逐年增高，位列恶性肿瘤第3 位，仅次于肺癌和乳腺癌［1］。我国结直肠癌发病率也逐年攀升，且呈现年轻化趋势［2］。有研究显示，早期结直肠癌 5 年生存率可达90%以上，而对于发生远处转移的晚期结直肠癌，其5 年生存率不到10%，早发现、早诊断、早治疗可以有效提高结直肠癌患者的生存率［3］。结肠镜检查因其直观、可抓取组织、诊断精准等优点，是早期发现和诊治结直肠癌的重要手段，已经成为肠道肿瘤的重要筛查工具。结肠镜检查前的肠道准备质量是检查能否成功进行的直接决定因素［4-5］。目前，结肠镜检查前肠道准备合格率不高，准备不充分的患者比例高达20%～30%［6-8］。行为改变轮（behavior change wheel，BCW）理论模型由Michie 等［9］提出，旨在帮助干预方案设计者从行为入手分析问题，从能力、机会及动机3 个方面进行综合干预，通过选择最佳的干预功能、最大限度地利用可用资源来促进个体行为改变。本研究将BCW 理论应用于门诊患者结肠镜检查前肠道准备的健康教育中，旨在加强患者对结肠镜检查知识的掌握，提高肠道准备质量，提高结肠镜检查的成功率，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取2019 年5 月在海军军医大学第一附属医院消化内镜中心首次行结肠镜检查的211 例患者为研究对象。纳入标准：①年龄18~70 岁；②首次行结肠镜检查；③肠道准备用药方案相同，均使用聚乙二醇电解质散剂；④具备一定的文字阅读和理解能力；⑤能使用手机等电子设备；⑥自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①有腹部手术病史；②合并严重心力衰竭、 肾功能不全等检查禁忌证。采用随机数字表法将符合纳入排除标准的患者随机分为对照组（n=107）和观察组（n=104）。对照组男性66 例、女性 41 例，平均年龄（47.59±10.34）岁，未婚 19 例、已婚70 例、离异或丧偶18 例；观察组患者男性54 例、女性 50 例，平均年龄（49.81±10.42）岁，未婚 24 例、已婚66 例、离异或丧偶14 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组给予常规结肠镜检查前健康教育。医师开具结肠镜检查单后，指导患者至医院消化内镜中心（以下简称“中心”）前台预约登记，预约处工作人员利用统一设计的结肠镜检查预约单告知其检查时间、饮食准备方法、肠道准备药物服用方法以及相应的注意事项等，并将预约单交给患者，嘱其回去认真阅读相关注意事项，自行在家进行肠道准备，如有疑问可电话咨询中心工作人员。观察组采用基于BCW 理论的健康教育干预，具体干预措施如下。

1.2.1.1 提升患者正确实施肠道准备的能力医师开具结肠镜检查单后，患者至中心预约登记时，预约处工作人员采用自行设计的结肠镜检查前肠道准备相关知识调查问卷对其进行调查，了解其对结肠镜检查的认识、 肠道准备相关知识的知晓情况及其对肠道准备重要性的认知，并根据患者基本情况（年龄、文化程度）及其对结肠镜检查知识的知晓情况给予个体化的健康教育指导，针对患者掌握不足的方面进行重点讲解和宣教，并告知患者肠道准备质量是影响结肠镜检查成败的关键。

1.2.1.2 为保障患者更好地执行肠道准备创造机会患者预约成功后，嘱其关注中心 “结肠镜检查须知”微信公众平台，系统根据患者预约的结肠镜检查时间，分时段向其推送结肠镜检查相关知识，具体内容如下。①预约当天及检查前7 d：预约检查的时间，结肠镜检查的流程、作用、适应证和禁忌证；②检查前3 d：结肠镜检查前的饮食管理；③检查前1 d：结肠镜检查肠道准备药物的使用方法及注意事项、 肠道准备质量的评估、检查过程中的配合要点以及检查后注意事项［10］。如果患者预约和检查时间间隔很短，则上述内容同时进行推送。通过“闹钟式”提醒和宣教内容的推送，为患者提供科学的结肠镜检查知识，督促患者按照要求进行肠道准备。此外，患者可以通过拨打中心电话或者在微信公众平台进行留言，随时进行沟通和咨询。

1.2.1.3 强化患者认真执行肠道准备的动机系统定期向患者推送肠道准备成功与失败的案例、 图片和视频，让患者了解严格按照要求进行结肠镜检查前的肠道准备是提高检查成功率的关键，让患者意识到肠道准备的重要性，促使患者严格按要求进行肠道准备。

1.2.2 观察指标及评估工具

1.2.2.1 一般资料调查问卷由研究者自行设计，主要包括患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、合并慢性疾病情况等内容。

1.2.2.2 结肠镜检查知识知晓情况采用结肠镜检查相关知识调查问卷对患者结肠镜检查知识知晓情况进行调查。该问卷由研究者在参考相关文献［11］的基础上自行设计，包括结肠镜检查的方式、作用、适用人群、饮食调整、注意事项、检查体位以及是否对结肠镜检查感到焦虑等15 个条目。问卷采用4 级评分法，1 分表示“完全不了解”，2 分表示“了解小部分”，3 分表示“了解大部分”，4 分表示“完全了解”，总分 4～60 分，总得分越高表示被测试者对结肠镜检查相关知识的掌握情况越好。该问卷的 Cronbach’s α 系数为 0.85。

1.2.2.3 肠道准备依从性采用结肠镜检查肠道准备依从性调查问卷对患者肠道准备依从性进行调查。该问卷由研究者在借鉴Morisky 依从性量表中文版［12］的基础上自行设计。问卷主要内容包括检查前1 d 是否禁食蔬菜水果等高纤维食物、 肠道准备时是否服用足够液体、 是否按说明完整服药、 服药后是否有主动运动、服药期间是否呕吐5 个条目。前4 个条目回答“是”得2 分，“否”不得分，第5 个条目回答“是”不得分，“否”得2 分，总分得分越高代表被测试者肠道准备依从性越好。该问卷的 Cronbach’s α 系数为 0.83。

1.2.2.4 肠道准备质量采用波士顿肠道准备评分量表（Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）［13］对患者肠道准备质量进行评价。检查医师根据检查过程中结肠镜下肠道内的情况进行评分，“镜下全是粪便、粪渣，肠镜中止”计0 分，“镜下很多粪便、粪渣，部分肠道看不见”计1 分，“镜下少量粪便、粪渣，肠道基本都可见”计2 分，“镜下没有粪便、粪渣，肠道很干净”计 3 分。总得分=左半结肠评分+横结肠评分+右半结肠评分。总分0～9 分，总分 8～9 分表示肠道准备质量优，7 分表示准备质量良，≤6 分表示肠道准备不佳。

1.2.2.5 结肠镜检查不良反应发生情况检查医师在患者检查结束后评估其有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、头晕等不良反应。不良反应发生率=发生不良反应患者例数÷该组患者总例数×100%。

1.2.2.6 结肠镜检查健康教育满意度患者检查当天，系统向其推送结肠镜检查健康教育满意度评价信息，包括非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意5 个选项，患者根据自身实际感受进行填写。

1.2.3 资料收集方法研究者于患者预约结肠镜检查时，采用一般资料调查问卷和结肠镜检查相关知识调查问卷收集患者一般资料和干预前结肠镜检查相关知识知晓情况。于检查当天候诊阶段对干预后患者肠道准备相关知识知晓情况进行评价，并采用肠道准备依从性调查问卷了解患者肠道准备依从性。结肠镜检查医师根据检查过程中镜下的情况对肠道准备质量进行评价。系统于患者检查当天向其推送满意度评价信息。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结肠镜检查知识知晓情况、肠道准备情况及不良反应发生情况比较干预前，两组患者结肠镜检查相关知识得分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；干预后，观察组患者得分高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。观察组患者结肠镜检查前肠道准备依从性得分和肠道准备质量得分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。观察组患者不良反应发生率低于对照组，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者结肠镜检查知识知晓情况、肠道准备情况及不良反应发生情况比较 （分，±s）

表2 两组患者结肠镜检查知识知晓情况、肠道准备情况及不良反应发生情况比较 （分，±s）

注：①为 t 值；②为 χ2 值

组别 例数 结肠镜检查相关知识得分不良反应发生率[n(%)]干预前 干预后肠道准备情况肠道准备依从性得分 肠道准备质量得分观察组 104 30.94±8.14 42.95±2.75 8.06±1.17 7.17±1.15 38(36.54)对照组 107 31.01±9.74 39.15±6.05 5.11±1.47 6.25±1.23 47(43.93)t/χ2 值 0.054① -5.850① 16.070① 5.609① 1.196②P 值 0.957 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.274

2.2 两组患者对结肠镜检查健康教育满意度评价比较两组患者对结肠镜检查健康教育满意度评价，观察组患者非常满意 40 例 （38.46%）、 满意 47 例（45.19%）、 一般满意 14 例 （13.46%）、 不满意 2 例（1.92%）、非常不满意 1 例（0.96%），对照组患者非常满意 1 例（0.93%）、满意 32 例（29.91%）、一般满意 49 例（45.79%）、不满意 25 例（23.36%），无非常不满意者。两组患者满意度评价比较，差异有统计学意义（Z=-8.608，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 基于BCW 理论开展结肠镜检查前健康教育的背景传统的健康教育大多是医护人员短时间内面对面的灌输，很难使患者全面掌握肠道准备知识，导致患者肠道准备效果不佳。此外，结肠镜检查为预约制，从预约到实际检查的时间间隔较长，患者对预约时肠道准备的相关知识指导会随着时间的延长而被遗忘。BCW理论模型是在全面干预行为、综合19 个相关行为改变的理论框架发展而来，从能力、机会和动机3 个方面进行综合干预［9］。该理论分为 3 个层面，由内到外依次为：行为来源、九大干预功能及七大政策类别。其中，行为来源又包括能力、机会和动机［14］。COM-B（capability，opportunity，motivation-behavior，COM-B） 模型是 BCW理论的核心及行为的来源，该模型认为只有当个体具备能力（capability）、机会（opportunity）及动机（motivation）时才能实现某种行为（behavior）的改变［9］（扫描文末二维码可了解BCW 理论的更多图文信息）。本研究将BCW 理论应用于结肠镜检查患者健康教育，通过预约当天为患者提供个体化的健康教育，促进患者掌握正确实施肠道准备的能力；检查前2～7 d，利用微信公众平台向患者推送结肠镜检查相关知识、 饮食管理和肠道准备知识，为患者更好地进行肠道准备创造机会；平台向患者推送肠道准备成功与失败的案例，让患者认识到肠道准备质量将会直接影响结肠镜检查的成功与否，强化患者认真执行肠道准备的动机，以提高患者肠道准备依从性，进而提高肠道准备质量。

3.2 基于BCW 理论的健康教育对结肠镜检查患者的影响

3.2.1 有助于提高患者对结肠镜检查知识的知晓度表2 显示，干预后，观察组患者对肠道准备相关知识的知晓情况优于对照组（P＜0.001）。本研究通过预约当天让患者填写结肠镜检查前肠道准备相关知识调查问卷，了解患者对结肠镜检查前肠道准备相关知识的知晓情况。针对不足之处进行针对性的重点宣教，“结肠镜检查准备须知”微信公众平台也于检查前7 d、检查前3 d、检查前1 d 向患者推送结肠镜检查相关知识和检查前肠道准备知识，进而提高了患者对结肠镜检查的方式、作用、适用人群、饮食调整、注意事项、检查体位等相关知识的知晓度。

3.2.2 有助于提升患者肠道准备依从性和肠道准备质量表2 显示，观察组患者肠道准备依从性和肠道准备质量评分均高于对照组（P＜0.001）。肠道准备质量直接影响结肠镜诊疗的质量，其与护理人员在结肠镜检查前的健康教育效果有着密切的关系［15］。然而传统肠道准备健康教育缺乏针对性，患者有时无法理解，效果也不尽如人意，且由于肠镜检查时间多根据各内镜中心的具体工作安排和患者自身时间安排决定，部分患者预约至检查的间隔时间较长，很多患者对肠道准备方法和相关注意事项逐渐淡忘，导致肠道准备质量不佳。本研究通过采用基于BCW 理论的健康教育干预，通过提升患者正确实施肠道准备的能力，为保障患者更好地执行肠道准备创造机会，强化患者认真执行肠道准备的动机，患者的肠道准备依从性和肠道准备质量均得到有效提高。

3.2.3 有利于提高患者对结肠镜检查健康教育的满意度本研究结果显示，观察组患者对结肠镜检查健康教育的满意度评价优于对照组（P＜0.001）。基于BCW理论的健康教育干预，通过调查患者对结肠镜检查相关知识的知晓情况，对相关薄弱环节进行有针对性的重点宣教，利用微信公众平台向患者推送结肠镜检查相关知识、肠道准备成功与失败的案例，督促患者严格按照要求进行肠道准备。多元化的健康教育手段增加了患者获取正确肠道准备知识的途径，患者对检查前健康教育的满意度得到显著提高。此外，基于BCW 理论的健康教育可促使护士更多地关注患者的行为和感受，在提高肠道准备质量的同时也有助于提高患者的满意度。

4 小结

将BCW 理论应用于结肠镜检查患者肠道准备健康教育，有利于提高患者对结肠镜检查及肠道准备的认识，提高患者肠道准备依从性，肠道准备质量和患者满意度也随之提高。基于BCW 理论的健康教育是提高结肠镜检查患者肠道准备质量的有效途径和方法，值得临床进一步应用和推广。