思维导图在老年全髋关节置换患者健康教育中的应用

卢志琴，戴琳峰，张 洁，刘瑾瑾，朱伟伟

（上海市静安区闸北中心医院，上海 200070）

全髋关节置换（total hip replacement，THR）是治疗股骨颈骨折、 骨性关节炎及股骨头坏死等髋关节病变的安全、有效的手段［1-2］。然而随着加速康复外科理念的推广以及医院床位周转率的提高，患者的平均住院时间明显缩短［3-4］，加之全髋关节置换多见于中老年患者，其认知及学习能力相对较差，患者在短时间内很难掌握足够的居家康复和护理知识。因此，如何提高患者出院准备度、 保证患者居家康复锻炼的持续性和有效性、 降低并发症发生率和再入院率是现阶段迫切需要研究和探讨的问题。出院准备度是对患者离开医疗机构后是否具备康复和复健能力的评价，是对患者出院后过渡期是否安全的一种预测，也是患者对是否准备好出院的一种自我感知［5］。患者出院准备度越高，应对出院后健康问题的能力越强，再入院风险越低［6］。有研究显示，患者住院期间的健康教育越全面，患者的出院准备度越高［7］。思维导图又称“思维地图”“心智图”，是一种将信息通过图片、 符号等汇成图文形状的高效组织性思维工具，由英国“记忆之父”托尼·巴赞提出，其通过图文并茂的形式将枯燥的文字信息简化为具有高度逻辑性的图形，条理清晰、重点突出、简单实用，有利于患者理解和记忆［8］。本研究将思维导图应用于老年全髋关节置换患者健康教育，以期提升患者出院准备度，促进患者康复，改善患者健康结局，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取2018 年1 月至2019 年6 月在上海市静安区闸北中心医院骨科行髋关节置换的患者80 例为研究对象。纳入标准：①年龄＞60 周岁；②在我院行单侧全髋关节置换；③认知功能和语言沟通能力正常；④自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①伴有心、肺、脑血管等重要脏器慢性严重病变；②合并其他关节损害或骨折；③有明显记忆损害和听力障碍。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，两组各40 例。对照组患者男性18 例、女性 22 例，平均年龄（70.20±7.46）岁；观察组患者男性 15 例、女性 25 例，平均年龄（67.70±8.17）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，伦理批号：ZBLL2014060505。

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组采用常规健康教育，主要包括病区环境介绍、床位医师和责任护士介绍、疾病及手术相关知识讲解、康复指导及出院指导等，患者出院后电话随访1 次，以了解患者居家康复情况并给予针对性地指导，并告知其出院3 个月后进行门诊随访。观察组采用思维导图对患者进行健康教育，具体如下。

表1 两组患者一般资料比较 ［n（%）］

1.2.1.1 成立思维导图管理小组在护士长的组织下成立思维导图管理小组。小组成员由科室经验丰富的2 名主管护师和2 名主治医师组成，主要负责制订老年全髋关节置换患者的健康教育方案、 审定健康教育内容、设计思维导图并组织相关人员进行培训与考核。

1.2.1.2 制作健康教育思维导图小组成员查阅相关文献，甄选全髋关节置换围手术期健康教育要点，结合临床护理工作中各环节容易出现的问题以及现有健康教育方式的不足，运用Mind Mapper 16 软件绘制全髋关节置换健康教育思维导图。小组成员遵循语言精练、逻辑清晰、 图文并茂的原则对思维导图各条目内容进行反复修改，确定最终版思维导图。最终确定的思维导图以中心关键词“全髋关节置换术”发散出1 级分支，分别为知识宣教、心理疏导、康复指导、院外自护、并发症预防，每个1 级分支再发散出2 级分支并继续细化至3 级分支，见图1（扫描文末二维码可了解“全髋关节置换健康教育思维导图”的更多图文信息）。

1.2.1.3 思维导图应用培训思维导图管理小组成员对科室其他责任护士进行思维导图使用培训，培训内容包括思维导图形成背景、作用、实施方法及关键注意事项。以全髋关节置换治疗、护理医学知识为基础，结合科室现有健康教育模式，重点讲解全髋关节置换健康教育思维导图的使用，并进行操作演示，以保证责任护士对思维导图应用的一致性。共培训4 次，每次2 学时，并由小组成员组织考核，合格标准为会用、会制、熟知、熟练掌握思维导图。

1.2.1.4 思维导图干预患者入院时，责任护士对患者进行综合评估，包括患者心理状况；主要照护者情况；患者及其主要照顾者对疾病护理相关知识、技能的掌握情况；需要哪些辅助性医疗设备，如坐便器、拐杖、轮椅等。责任护士通过评估获得或预见患者的照护需求，根据思维导图的逻辑顺序，从主要到次要，从上往下依次讲授相关知识，将思维导图的使用贯穿于患者整个治疗周期，并将思维导图用A4 纸打印并塑封发放给患者，方便患者及其家属参照学习。护士长定期组织责任护士进行回顾性总结和分析，不断发现问题，总结经验，优化健康教育内容和方式。此外，患者出院后，责任护士借助微信、 电话等了解患者思维导图使用情况和康复锻炼情况，并为其提供针对性的健康指导。

图1 全髋关节置换健康教育思维导图

1.2.2 观察指标及评估工具

1.2.2.1 出院准备度采用出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS）对患者出院准备度进行调查。该量表由我国台湾学者于2014 年翻译并修订，量表共12 个条目，包含3 个维度：个人状况（3个条目）、 适应能力（5 个条目）及预期性支持（4 个条目）［9］。量表采用 Likert 10 级评分法，0 分表示“完全没有准备好”，10 分表示 “完全准备好”，总分为 0～120分，总得分越高说明患者出院准备度越高，健康教育效果越好。该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.89，内容效度指数为 0.88，各条目的内容效度指数为 0.80～1.00［9］。责任护士于患者出院时对其出院准备度进行评估。

1.2.2.2 髋关节功能采用Harris 髋关节功能评分［10］评估患者髋关节功能恢复情况。Harris 髋关节功能评分主要从疼痛程度、行走步态、日常活动能力、可行走距离、是否使用行走辅助器、髋关节活动范围、术后畸形7 个方面进行评估，总分100 分，总得分越高说明患者髋关节功能越好。根据患者得分情况将其髋关节功能状态分为优、良、中、差4 个等级，总分≥91 分为优，81～90 分为良，71～80 分为中，≤70 分为差。责任护士于患者入院、 出院1 个月及出院3 个月时对其髋关节功能进行评估。

1.2.2.3 日常生活活动能力采用日常生活活动能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）［11］评估患者日常生活活动能力恢复情况。ADL 包括进食、穿衣、修饰、洗浴、大便控制、小便控制、如厕、床上移动、平地行走、上下楼梯10 个项目，总分100 分，总得分越高说明患者生活独立性越强。责任护士分别于患者入院、出院1 个月及3 个月时对其生活活动能力进行评估。

1.2.2.4 住院时间、 并发症发生率及再入院率责任护士于患者出院时统计并记录其住院总天数，并收集患者出院后3 个月内并发症发生情况及因髋关节置换而导致的再入院情况。并发症发生率=发生并发症患者人数÷该组患者总人数×100%。再入院率=再入院患者人数÷该组患者总人数×100%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院准备度比较出院时，观察组患者出院准备度量表总得分为（97.41±6.67）分，对照组患者总得分为 （87.24±5.12），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者出院准备度量表总分及各维度得分比较，见表2。

表2 两组患者出院准备度量表总分及各维度得分比较（分，±s）

表2 两组患者出院准备度量表总分及各维度得分比较（分，±s）

组别 例数 个人状况 适应能力 预期性支持 总分观察组 40 24.70±5.17 38.81±5.17 33.87±7.17 97.41±6.67对照组 40 21.20±5.46 35.79±3.87 30.17±6.17 87.24±5.12 t 值 2.175 2.204 2.301 3.615 P 值 0.025 0.035 0.031 0.001

2.2 两组患者髋关节功能及日常生活活动能力评分比较入院时，两组患者Harris 髋关节功能评分、ADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院1 个月、出院3 个月时观察组患者Harris 评分、ADL 评分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

2.3 两组患者住院时间、并发症发生率及再入院率比较观察组患者平均住院时间为（7.78±1.21） d，对照组患者平均住院时间为（10.25±2.35） d，两组比较差异有显著统计学意义（t=5.789，P＜0.001）。出院后 3 个月内，观察组有4 例患者发生术后并发症，其中切口感染1 例、关节脱位1 例、深静脉血栓2 例，并发症发生率为10.00%；对照组有8 例患者发生术后并发症，其中切口感染2 例、关节脱位3 例、深静脉血栓3 例，并发症发生率为20.00%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.507，P=0.034）。观察组有1 例患者因切口感染再次入院治疗，再入院率为2.50%；对照组有3 例患者再次入院治疗，其中2 例深静脉血栓、1 例关节脱位，再入院率为7.50%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.895，P=0.035）。

3 讨论

3.1 思维导图在老年全髋关节置换患者健康教育中的应用效果

3.1.1 提高患者出院准备度出院准备度是指根据患者的身心状况和疾病状态，评估患者出院、康复和回归社会的能力，患者出院准备度越高，出院后康复依从性越好［12］。表2 显示，观察组患者出院准备度各维度得分及总得分均高于对照组（P 均＜0.05），且观察组患者出院准备度处于较高水平，高于Weiss 等［13］报道的成人住院患者出院准备度。国外有学者指出，思维导图可将个体的识记效率提高10%，是书面资料识记的有效方法［14］。本研究将思维导图应用于老年全髋关节置换患者健康教育，将繁杂的健康教育内容通过思维导图的形式进行凝练，通过图文并茂的形式引导患者从整体上理解和掌握疾病相关知识，提高了患者对疾病的认知能力。此外，有研究证实，患者的出院准备度与院外可利用资源和社会支持显著相关［6］。本研究在思维导图中增加了院外自护内容，在评估患者的居住环境后，将患者可获得的院外资源、复诊流程和应急方案等清晰地介绍给患者，让患者学会主动协调社会和家庭支持，有利于提高患者对出院的信心［12,15］。

3.1.2 促进患者髋关节功能和日常生活活动能力恢复全髋关节置换术后的康复周期相对较长，患者对疾病的认识及自我管理水平将直接影响其康复效果和生命质量。王晓庆等［16］研究显示，对老年髋部骨折患者进行健康教育可提高患者康复意识及康复锻炼依从性，从而提高患者术后康复效果。表3 显示，观察组患者出院1 个月及出院3 个月时Harris 髋关节功能评分及 ADL 评分均高于对照组（P＜0.05）。这提示思维导图健康教育模式可有效促进患者髋关节功能和日常生活活动能力恢复。本研究借鉴国外经验，从患者入院起就实施分阶段、有计划的康复指导，并将指导内容绘制成具有高度组织性和逻辑性的思维导图，在住院期间发放给患者，患者在护理人员的指导下通过思维导图学习可以充分了解康复训练的目的和意义，其院外持续性训练的主动性和积极性提高，对其髋关节功能和日常生活活动能力的远期康复有重要意义。

3.1.3 缩短患者住院时间，减少并发症发生率和再入院率髋部骨折好发于老年人，由于其生理机能下降，常伴发多种内科疾病，加之疼痛、手术刺激等原因，容易导致患者住院时间延长，且容易诱发各种并发症，严重影响疾病预后。本研究应用思维导图将全髋关节置换疾病知识、康复指导、院外自护、并发症预防等内容绘制成完整的放射状知识图谱，尤其重点突出日常生活的禁忌姿势及正确姿势（包括卧、坐、站、行走等），指导患者主动采取相应措施预防并发症发生，对患者住院期间及出院后的康复均有重要意义。本研究结果显示，观察组患者平均住院时间明显短于对照组（P＜0.001）。出院后3 个月内，观察组患者并发症发生率及再入院率均低于对照组（P＜0.05），与刘丽芬［17］、王莉莉等［18］的研究结果一致。

表3 两组患者Harris 髋关节功能评分及ADL 评分比较 （分，±s）

表3 两组患者Harris 髋关节功能评分及ADL 评分比较 （分，±s）

注：①F 组间=6.143，P=0.003；F 时间=7.178，P=0.001；F 交叉=7.897，P＜0.001。②F 组间=5.749，P=0.004；F 时间=2.819，P=0.002；F 交叉=5.843，P＜0.001

组别 例数 Harris 髋关节功能评分①ADL 评分②入院时 出院1 个月 入院时 出院1 个月 出院3 个月观察组 40 35.45±5.89 68.13±6.15 87.22±3.60 33.45±6.45 70.95±8.98 80.25±7.87出院3 个月对照组 40 35.95±6.45 60.95±8.98 74.25±3.80 33.05±5.45 53.95±8.98 59.25±7.78 t 值P 值0.596 0.571 8.840 0.001 7.501<0.001 0.300 0.765 3.021 0.002 6.158<0.001

3.2 思维导图在老年全髋关节置换患者健康教育中应用的临床意义全髋关节置换患者的健康教育是一个循序渐进的过程，需要医护人员为患者提供规范、正确的健康教育指导。目前，临床上采用的健康教育方式多种多样，但其效果都不是很理想，患者对疾病及康复锻炼的认识仍存在一定偏差，患者康复锻炼依从性差。思维导图健康教育按照人类认知规律和认知结构，有计划、有步骤地实施宣教，可使宣教内容流程化、图谱化、清晰化，帮助患者搭建规律、逻辑性强、简明的疾病知识图谱，更便于患者及家属理解和记忆疾病知识，纠正认知偏差，提高疾病感知控制能力。此外，思维导图健康教育使护理人员的思维得到整合，每一部分健康教育内容都以精炼、形象的方式呈现，使得健康教育效果得以提高，同时也有利于提升护患沟通质量。

4 小结

将思维导图应用于老年全髋关节置换患者健康教育，一方面可以帮助护士理清思路，激发空间想象，实现隐形知识的可视化、显性化，便于护士把握护理工作的重点与方向；另一方面可以增加患者对健康教育内容的兴趣，提高患者对疾病知识的掌握，提高其出院准备度，促进其髋关节功能和日常生活活动能力的恢复，降低术后并发症发生率及再入院率，值得临床进一步推广应用。