基于信息化平台的发育支持系统在早产儿护理中的应用

李 丹，黄湘晖，叶茹明

（厦门市儿童医院，福建 厦门 361006）

随着医疗护理技术的快速发展，特别是NICU 的建立，使得早产儿的存活率得到明显改善。但早产儿入住NICU 期间，长期的医疗护理操作刺激和声光刺激等会对患儿的生长发育和发展造成不利影响，如睡眠和行为状态改变、应激性激素分泌增加等［1］。近年来，早产儿发育支持性护理 （developmental support care，DSC）越来越受到儿科医护人员的关注，DSC 已经被证实可以改善早产儿预后，提高临床护理质量［2-4］。DSC是指医护人员通过改变NICU 环境和早产儿照顾方式,促进患儿生长发育，改善其自我调节能力, 预先保障患儿及其家属身心健康的护理方法［5］。DSC 在国外已经普遍被纳入NICU 住院患儿护理常规，国内虽然也在逐步实施和推广，但由于其护理人力资源消耗大、缺乏科学的指导以及护士发育护理意识薄弱等原因，DSC在我国的规范实施受到一定限制［6-7］。为了有效落实NICU 早产儿发育支持护理，我院在现有护理信息系统中增加了发育支持子系统，并将其与PDA 护理终端连接，旨在辅助临床护士开展早产儿发育支持护理，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取2018 年5 月至2019 年5 月在厦门市儿童医院NICU 住院的早产儿84 例为研究对象。纳入标准：①早产儿，出生后48 h 内进入我院NICU 治疗；②生命体征稳定；③入院时初步判断无先天畸形和遗传性疾病；④无其他严重并发症；⑤家属知情同意，愿意参与本研究。采用简单随机分组的方法将其分为对照组和观察组，按照预计样本量进行编号1～84，在Excel 软件中利用随机数发生器产生84 个随机数并进行排序，前42 位进入观察组，后42 位进入对照组。研究过程中有3 例患儿放弃治疗、2 例患儿中途转院治疗而退出本研究，3 例患儿入组后进一步进行疾病筛查发现患有先天畸形 （先天性心脏病2 例、 消化道畸形1 例）、3 例患儿未按时到医院复诊收集相关资料而被剔除本研究。最终纳入分析的患儿共73 例，其中对照组36 例，观察组37 例。对照组患儿平均胎龄（30.29±0.98）周，男性 19 例、女性17 例，阴道分娩 10 例、剖宫产26 例；观察组患儿平均胎龄（30.38±1.12）周，男性 21 例、女性 16 例，阴道分娩 8 例、剖宫产29 例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。为了避免组间沾染，将两组患儿分别收治于不同的早产儿室，其责任护士也分开进行配置。

表1 两组患儿一般资料比较 （±s）

表1 两组患儿一般资料比较 （±s）

注：①为 t 值；②为 χ2 值

项目 观察组（n=37） 对照组（n=36） t/χ2 值 P 值胎龄（周） 30.38±1.12 30.29±0.98 1.057① 0.308性别[n（%）] 0.117② 0.816男21(56.76) 19(52.78)女16(43.24) 17(47.22)分娩方式[n（%）] 0.372② 0.542阴道分娩 8(21.62) 10(27.78)剖宫产 29(78.38) 26(72.22)怀孕方式[n（%）] 0.349② 0.555单胎 19(51.35) 16(44.44)多胎 18(48.65) 20(55.56)胎次（次）[n（%）] 0.173② 0.677 1 24(64.86) 25(69.44)≥2 13(35.14) 11(30.56)出生体质量（g） 1 257±88.69 1 271±99.21 0.832① 0.229 Apgar 评分（分）出生 1 min 7.51±1.10 7.94±1.01 0.951① 0.333出生 5 min 8.24±0.80 8.27±0.70 0.869① 0.354

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组患儿给予常规早产儿发育支持护理。①全身评估： 自患儿入院起每周对其自主系统、运动系统、意识状态、注意力系统和自我调节系统进行评估。②避免声光刺激：在病房安装分贝仪，降低医护人员说话和活动产生的声音；调低监护设备报警声音，将声音控制在60 分贝以内；暖箱以遮光布覆盖，避免光线的刺激。③集中进行医疗护理操作：合理集中安排医疗护理操作，且动作轻柔，除必要的诊疗与护理外，尽量减少对患儿的触摸。④体位管理：使用“鸟巢”式护理，保持患儿肢体屈曲、髋部置于中线位不外旋，增加患儿的安全感［8］。观察组采用基于信息化平台的发育支持系统进行干预，具体介绍如下。

1.2.1.1 发育支持系统的设计及开发研究小组成员在查阅文献的基础上，参考波士顿儿童医院Als 教授研发的新生儿个性化发展性护理和评估程序（newborn individualized developmental care and assessment program，NIDCAP）［2］制订早产儿发育支持系统模块设置表单，邀请5 名新生儿护理专家进行2 轮专家函询，专家职称均为副高级及以上。根据专家意见、小组成员讨论后确定最终的系统模块设置表单。系统共设置护理评估、护理操作和发育照护提示3 个模块。①护理评估模块：主要包括对患儿自主系统、运动系统、意识状态、注意力系统和自我调节系统5 个方面的评估。系统默认患儿入院后需对其进行全面评估，随后每周评估1 次，并设置评估报警提醒。②护理操作模块：包括消除报警、需要掀开暖箱遮光布和需要打开保温箱3 类操作，并对需要打开保温箱的操作进行了详细罗列。该模块还设置提醒功能，护士进行护理操作前通过PDA护理终端扫描患儿暖箱上的身份识别二维码，系统会自动跳出提醒界面，提醒护士上次操作的时间和项目，并提示是否继续。发育支持系统的电脑端可自动生成护士操作记录表单，供护士查看和下载。③发育照护模块：包括环境监测、早产儿的评估与安抚等。在科主任和护士长的支持下，小组成员和上海京颐科技股份有限公司合作，公司计算机工程师根据小组成员提供的系统模块设置表单开发发育支持系统，并将其与科室现有护理信息系统和PDA 护理终端连接，可实现3 个系统的信息同步 （扫描文末二维码可了解发育支持系统模块设置的更多图文信息）。共有14 名护士参与本研究，只有观察组的7 名护士有发育支持系统的使用权限。

1.2.1.2 发育支持系统的应用患儿入组后，责任护士在护理信息系统中录入患儿入院基本信息，发育支持系统电脑端和PDA 护理终端会自动实现信息同步，发育支持系统干预模式随即启动。①护理评估：患儿基本信息录入护理信息系统后，发育支持系统和PDA 护理终端自动生成护理评估表单。如果护士没有及时完成患儿入院后的首次评估，PDA 护理终端会每2 h 进行1 次报警提示。根据首次评估完成时间，终端每周进行1 次报警提示，提醒护士对患儿进行评估。②护理操作：护士进行护理操作前，使用PDA 护理终端扫描患儿暖箱上的身份识别二维码，系统会自动跳出提醒界面，提醒上次操作的时间和类型，指导护士决定是否需要继续进行该项操作。③发育照护：护士进行交接班时，需要对本班次患儿的发育照护情况进行记录，包括环境设置和操作行为记录。环境设置包括光线、声音、气味和床单位支持；操作行为包括护理操作过程中是否与患儿交谈和安抚患儿、是否根据患儿状态适时安排护理操作以及是否告知接班者患儿的行为能力和脆弱性等。

1.2.2 观察指标及评估工具

1.2.2.1 护理操作干扰次数责任护士统计患儿住院期间进行护理操作干扰的次数，一次性完成多项操作者视为1 次操作干扰。平均每日护理操作干扰次数=住院期间护理操作干扰总次数÷患儿住院总天数。对照组患儿护理操作干扰次数从纸质护理记录单中调取，观察组患儿信息直接从发育支持系统电脑端导出。1.2.2.2 喂养情况责任护士记录患儿开始经口喂养及完全经口喂养时的矫正胎龄，并计算开始经口喂养到完全经口喂养的过渡时间。本研究中开始经口喂养指经口进行奶瓶喂养，量达到5 mL 及以上；完全经口喂养指每天经口进行奶瓶喂养量达到120 mL/kg，且无需进行鼻饲喂养达48 h［9］。矫正胎龄=出生时的孕周+实际周龄。

1.2.2.3 住院期间体质量变化及住院时长责任护士记录患儿入院及出院时的体质量及住院天数，并计算患儿住院期间体质量增长量。

1.2.2.4 并发症发生情况责任护士记录患儿住院期间并发症发生情况，如低体温、感染、视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血等。

1.2.2.5 神经行为测定及全身运动评估分别采用行为神经评分 (neonatal behavioral neurological assessment，NBNA) 及全身运动评估 （general movements，GMs） 对患儿的神经行为和全身运动发展情况进行评估。NBNA 检查项目包括行为能力、主动肌张力、被动肌张力、原始反射和一般状态5 个方面，共20 项。每项采用 0~2 级评分：0 分未引出、1 分部分引出、2 分完全引出，满分 40 分，评分≥35 分为正常［10］。当两组患儿的矫正胎龄达到40 周时，由经过培训的2 名康复科医师在患儿喂奶1 h 后，在同一环境下进行NBNA 检查，并在10 min 内完成。GMs 是一种新型运动评估方法，能敏感地识别患儿的神经损伤情况，主要包括扭动运动阶段和不安运动阶段的评估，分别在患儿矫正胎龄满40 周、月龄满3 个月时进行评估，任意一阶段结果异常均视为异常［11］。本研究主要对扭动阶段进行评估，由经过统一培训且取得GMs 评定资格的2 名儿保科医师在患儿的矫正胎龄满40 周时进行评估。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。采用Shapiro-Wilk 检验对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t 检验；计数资料采用频数、 构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P<0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿护理操作干扰次数比较观察组患儿住院期间平均每日护理操作干扰次数为（12.38±2.07）次，对照组为（15.84±3.45）次，组间比较差异有统计学意义（t=8.454，P=0.005）。

2.2 两组患儿住院期间喂养情况比较两组患儿开始经口喂养及完全经口喂养的矫正胎龄比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿从开始经口喂养过渡到完全经口喂养的时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿住院期间喂养情况比较 （±s）

表2 两组患儿住院期间喂养情况比较 （±s）

开始经口喂养到完全经口喂养的过渡时间（d）观察组 37 33.16±0.85 34.74±1.45 11.00±2.92对照组 36 34.27±1.44 36.05±1.01 17.14±4.70 t 值 9.212 5.432 8.260 P 值 0.003 0.023 0.005组别 例数 开始经口喂养的矫正胎龄（周）完全经口喂养的矫正胎龄（周）

2.3 两组患儿住院期间体质量变化及住院时长比较观察组患儿出院时平均体质量为 （2 274.59±139.34） g，对照组为（2 204.72±95.99） g，组间比较差异有统计学意义（t=6.786，P=0.011）。观察组患儿住院期间体质量增长值为（13.92±2.41） g，对照组为（11.81±1.21） g，组间比较差异有统计学意义 （t=21.444，P＜0.001）。观察组患儿住院总天数为（44.78±7.38） d，对照组为 （50.83±5.63）d，组间比较差异有统计学意义 （t=5.688，P=0.020）。

2.4 两组患儿住院期间并发症发生情况比较观察组患儿住院期间有5 例发生并发症，其中肺炎2 例、脑室内出血1 例、脑室周围白质软化1 例、医院感染1 例，并发症发生率为13.51%；对照组患儿有14 例发生并发症，分别为肺炎5 例、脑室内出血3 例、脑室周围白质软化 2 例、医院感染 2 例、结膜炎1 例、脐炎1 例，并发症发生率为38.89%。两组患儿并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.102，P=0.013）。

2.5 两组患儿NBNA 评分及全身运动评估比较观察组患儿 NBNA 评分为 （36.89±1.37） 分，对照组为（34.19±2.23） 分，组间比较差异有统计学意义 （t=14.837，P＜0.001）。观察组全身运动评估异常者 9 例（24.32%），对照组 14 例（38.89%），组间比较差异有统计学意义（χ2=6.102，P=0.013）。

3 讨论

3.1 基于信息化平台的发育支持系统有利于减少护理操作干扰次数早产儿入住ICU 治疗期间，因母婴分离、ICU 特殊环境、疼痛和过多的刺激等，其大脑和生长发育均受到一定影响［12-13］。NICU 的强光和噪音作为应激原可导致患儿产生应激反应，造成患儿脉搏减慢，呼吸节律、血压、血氧饱和度和睡眠状态改变，严重者甚至造成听力障碍［14-15］。反复的巡查、治疗和护理容易扰乱患儿睡眠，破坏生长激素分泌周期，导致患儿行为发展延迟［12-14,16］。因此，采用发育支持的护理理念，减少对患儿住院期间的不良刺激，并采取有效措施促进患儿生长发育十分有必要。本研究利用信息化手段，将发育支持护理理念植入护理信息系统，并与PDA 护理终端连接，通过护理操作模块的设置，护士每次操作前，系统对上一次操作时间及项目进行提醒，并准确记录操作项目类型，有利于提醒并指导护士合理规划护理操作项目，有效减少护理操作次数，减轻对患儿的不良刺激。本研究结果显示，采用信息化手段实施发育支持护理干预后，护理操作干扰次数明显减少（P＜0.05）。

3.2 基于信息化平台的发育支持系统有利于改善患儿健康结局早产儿消化系统发育不完善，容易发生胃潴留、食道反流、溢奶、吐奶和腹胀等并发症。此外，早产儿神经中枢、 心肺功能和口腔肌肉组织等发育不成熟，吸吮-吞咽-呼吸不协调，会进一步影响其经口喂养，这些均不利于患儿的生长发育和疾病预后。有研究显示，发育支持护理可促进早产儿体质量增长，减轻患儿发育迟缓，缩短患儿住院时间，减少住院期间并发症发生率［17-19］。本研究利用信息化手段为患儿实施发育支持护理，通过护理评估、护理操作和发育支持照护模块的设置，定期对患儿自主系统、运动系统、意识状态和自我调节系统等进行评估，及早发现患儿不适，采取积极的应对策略；督促护士合理安排各项护理操作，减少对患儿不必要的干扰；给予患儿发育支持照护，如提供可抓握的东西、 哭泣时及时安抚以及创造适宜患儿生长发育的环境等，以最大程度地减少影响患儿生长发育的外在因素，患儿营养状况和疾病预后均得到有效改善。本研究结果显示，观察组患儿开始经口喂养及完全经口喂养的矫正胎龄小于对照组、 过渡时间短于对照组（P＜0.05）；住院期间体质量增长优于对照组（P＜0.05）；住院时间短于对照组（P＜0.05）；住院期间并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。

3.3 基于信息化平台的发育支持系统有利于促进患儿神经行为和运动功能发展睡眠剥夺容易打破早产儿脑发育的正常轨迹，脑电活动传导速度变慢，增加患儿神经发育障碍发生风险，对患儿的运动功能发育也造成一定影响［20-21］。规范化的发育支持护理可减少对患儿的不良刺激，有利于促进患儿脑皮质发育［22］。此外，有研究显示，发育支持护理有利于改善早产儿手/手臂和躯干的运动发育，改善严重宫内生长受限早产儿的大脑和神经发育［23-24］。本研究建立发育支持信息系统，通过电子化发育支持照护模块的设置，要求护士记录本班次内发育支持照护行为的实施情况，在一定程度上有利于增强护士对早产儿发育支持照护的重视，同时也对接班者有一定的提示作用。而护理评估模块和护理操作模块的智能提醒设置，也在一定程度上提高了护士对早产儿发育支持护理的执行率，患儿的神经行为和运动功能得到有效发展。本研究结果显示，两组患儿矫正胎龄满40 周时，观察组患儿NBNA 评分高于对照组（P＜0.05），全身运动评估优于对照组（P＜0.05）。

4 小结

将基于信息化平台的发育支持系统应用于早产儿发育支持护理，有利于减少患儿住院期间护士操作干扰次数，减轻对患儿的不良刺激；推进早产儿喂养进程，促进患儿早日恢复经口进食，并过渡到完全经口进食；改善患儿营养状况，促进患儿体质量增长；促进患儿康复，缩短住院时间、降低住院期间并发症发生率；并有利于促进患儿神经行为及运动功能的发展，值得临床进一步应用。