气囊仿生助产术对瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩效果及对免疫应激影响

张玲玲 仇 菊 季 莹

江苏省如皋市人民医院(226500)

瘢痕子宫存在子宫破裂大出血风险，易造成子宫切除、失血性休克等并发症[1]。剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠产妇，选择再次剖宫产时新生儿的患病率和手术并发症随之增加，患者出血量较多，住院时间相应增加，新生儿不良事件发生率增加和Apgar评分下降[2]。瘢痕子宫并非阴道分娩的完全禁忌证，有一定指征孕妇也可以选择阴道分娩，阴道分娩可为孕妇和新生儿带来诸多益处[3-4]。本研究比较常规阴道分娩和气囊仿生助产术辅助分娩对瘢痕子宫再次妊娠分娩的影响，为临床分娩方式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月-2019年7月在本院产前检查并分娩的瘢痕子宫再妊娠孕妇。纳入标准：①超声检查提示子宫下段厚度>3．5mm、子宫回声连续性好，具阴道试产指征；②以往有过一次剖宫产史，术中未出现切口处破裂，手术入路选择子宫下段横切口入路，距上次剖宫产术≥2年；③超声评估子宫状态及瘢痕厚度≥2.5cm，瘢痕连续性较好，子宫壁完好无薄弱处；④单胎妊娠，无明显剖宫产指征。排除标准：①有非剖宫产手术等遗留子宫瘢痕手术史，比如子宫肌瘤切除、子宫畸形矫正等；②合并严重的内外科疾病；③产道疾病以及胎盘早剥、宫缩乏力、前置胎盘等异常；④存在胎儿窘迫、子宫破裂先兆等产科危急重症；⑤气囊仿生助产术其他禁忌证。本研究经医院伦理委员会审核通过，产妇及家属均知晓并签署知情同意书。

1.2 助产分娩

随机数字表法分两组，分别采取常规经阴道分娩方式试产(常规组)或采取气囊仿生助产术分娩(气囊组)。气囊仿生助产术：电脑全自动气囊仿生助产仪(山东省淄博科创医疗仪器有限公司生产，KCB-II)辅助分娩。孕妇宫口开到3～4cm，胎先露位于-1cm时送入产房，排空膀胱取截石位，胎心监护，常规消毒，再次阴道检查确认产道及胎儿情况。术者在阴道上端靠近胎先露置入无菌气囊手柄，设置压力30.0kPa，缓慢充气至气囊直径8cm，暂停维持3～5min，扩张宫颈至5cm，胎膜未破的产妇人工破膜后在宫缩间歇期进行扩张，逐步扩张至8cm，将气囊直径设置为6cm，继续扩张1～2次，暂停维持3～5min。分娩过程中严密观察产程，避免过强宫缩。密切观察羊水性状、宫缩状态、胎头水肿等情况，密切注意胎心监护情况，必要时采取产钳助产、剖宫产术等措施，积极处理异常情况。

1.3 观察指标

①比较两组产程时间、分娩中和产后2h出血量、分娩结果(自然分娩、产钳助产、剖宫产)以及胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿体重、新生儿Apgar评分、产后出血发生、产褥感染发生等。②产前及产后12h、24h采集空腹静脉血，放射免疫法检测皮质醇(cor)、去甲肾上腺素(NE)水平，美国FAcscalibur流式细胞仪检测CD4+、CD8+T细胞，并计算CD4+/CD8+值。③记录两组分娩结果。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 产妇一般情况

共纳入360例。常规组180例，年龄(34.8±6.5)岁(24～40岁)；孕周(38.8±1.5)周(37～41周)；距上次剖宫产(54.5±12.3)月(32～86月)；瘢痕厚度(5.8±1.5)mm(4.5～8.6mm)；宫颈评分(9.51±1.47)分(7～10分)；估计胎儿体重(3343.2±264.2)g(2865～3758g)。气囊组180例，年龄(32.5±6.5)岁(25～42岁)；孕周(38.4±1.7)周(35～42周)；距上次剖宫产(48.5±12.9)月(36～86月)；瘢痕厚度(5.5±1.1)mm(4.5～9.0mm)；宫颈评分(9.49±1.52)分(7～10分)；估计胎儿体重(3185.4±246.4)g(2854～3755g)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组产程时间及产时、产后2 h出血量比较

气囊组产程时间均较常规组缩短，分娩中和产后2h出血量比常规组减少(均P<0.05)。见表1。

表1 两组各产程时间及出血量比较

2.3 两组分娩结果比较

气囊组阴道试产失败率(2.2%，4/180)低于常规组(6.7%，12/18)(P<0.05)，阴道试产失败者均改为剖宫产；自然分娩率高于常规组，产钳助产率和剖宫产率低于常规组(均P<0.05)。见表2。

2.4 两组分娩及住院情况比较

胎儿出现窘迫、窒息，以及产妇子宫破裂、产后出血、产褥期感染发生率，新生儿体重、Apgar评分等两组均无差异(P>0.05)，但气囊组住院时间及住院费用少于常规组(P<0.05)。见表3。

表2 两组分娩结果比较[例(%)]

表3 两组产妇分娩及住院情况比较

2.5 两组产妇分娩前后免疫功能和应激反应指标比较

两组产妇，产前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Cor、NE水平比较无差异(均P>0.05)；产后12h较产前Cor、NE上升，CD4+、CD4+/CD8+水平降低，CD8升高(P<0.05)，48h CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平与产前有差异(P<0.05)，见表4。而Cor、NE与产前无差异(P>0.05)；两组产后12h与48h时，Cor、NE水平比较均无差异(P>0.05)，但T淋巴细胞水平比较有差异(P<0.05)。见表5。

表4 两组不同时期免疫功能指标比较

表5 两组分娩不同时期应激反应指标比较

3 讨论

疤痕子宫再次妊娠产妇多选择剖宫产术分娩，但剖宫产术会增加新生儿患呼吸系统疾病、手术并发症风险，同时增加分娩出血量、不良事件、住院时间并降低新生儿Apgar评分[5-6]。对于不存在上次手术指征，无头盆不对称，瘢痕厚度尚可，无其他子宫薄弱部位等情况以及产妇有良好信心、医院具备手术和抢救条件的医院可以选择阴道试产[7]。有研究显示阴道试产可以减少手术带来的创伤以及术后出血的可能性，减轻产妇及其家庭的经济负担[4，8-9];还可以对降低产妇产后的应激和炎性反应，提高产妇免疫功能[10-11]。而对瘢痕子宫阴道试产产妇在分娩前选择合理有效的助产方案，对促进其顺利分娩并保障母婴安全有重要意义。

3.1 气囊仿生助产术对阴道分娩的影响

瘢痕子宫再次阴道分娩成功率近年已得到提高[12-13]。掌握剖宫产指征，采取更安全有益的分娩方式提高分娩质量，利于产妇恢复和胎儿生长发育。本研究，气囊组各产程时间均短于常规组，产时和产后2h出血量少于常规组，自然分娩率高于常规组，产钳助产率和剖宫产率更低。气囊仿生助产术使用气囊压迫的方式使产妇阴道和宫颈扩张，类似胎儿头部对宫颈和阴道的冲击，这种冲击还可以使机体反射性地产生前列腺素和宫缩素，在激素的作用下宫颈不断软化，子宫得到有效地扩张和收缩，为阴道试产成功奠定了基础[14-15]；另外，气囊压迫可对直肠壁产生冲击，使产妇在分娩时有效屏气而推动胎儿向下，有助于提高胎儿自然分娩成功率[16]。产程缩短、有效宫缩可以减少宫缩时胎盘出血以及胎盘剥离时发生出血的可能性，减少产时和产后2h出血量，与何立梅、刘伟武等[17-18]研究结果一致。此外，宫口扩张到3～4cm，即便未出现产程停滞，也能减轻产妇长时间待产和宫缩的痛苦和恐惧心理，缓解了体力消耗和紧张心理，从而降低选择性剖宫产率。气囊仿生助产还能帮助及早发现脐带绕颈，减少了因担心脐带绕颈而选择剖宫产术。因为能充分扩张软产道可降低会阴侧切率。对胎儿窘迫产妇有利于提早发现并尽早采取有效处理措施。但需要注意：采用气囊仿生助产术必须宫颈成熟，Bishop评分≥6分，无明显头盆不称，无产前出血，无骨软产道畸形和严重妊娠并发症及合并症条件下，且子宫颈口已扩张3～4cm时进行，否则可能会增加子宫破裂和羊水栓塞的风险。同时，要加强对产妇宫缩和生命体变化观察，尽早超声检查评估，重点关注影响因素；在阴道试产期间，对出现胎心率异常、阴道出血，突然发生的子宫收缩异常和腹痛等产妇应立即停止阴道试产，及时影像学检查或剖腹探查，了解子宫破裂和周围脏器受损情况，并马上进行剖宫产分娩处理，避免新生儿不良预后发生。此外，当助产过程中出现产程停滞时要行阴道检查，及时发现问题并采取相应处理措施；进入第二产生后可适当进行会阴侧切、阴道手术助产等措施来缩短产程，避免子宫破裂；对发生子宫破裂的产妇则要给予保守性手术修补子宫缺损或子宫切除术等以保证产妇生命安全，改善近期预后，并降低远期妊娠并发症发生率。

3.2 气囊仿生助产术对产后结局和住院情况的影响

本文两组分娩出现胎儿窘迫、窒息以及产妇子宫破裂、产后出血、产褥期感染和新生儿体重、Apgar评分等均未见差异，但气囊组住院时间及住院费用低于常规组，可能原因：常规阴道试产自然分娩成功率相对更低，使用产钳助产和试产失败转为剖宫产的比例较高，使住院费用和住院时间相应增加，与有关研究[19]一致。而阴道试产成功孕妇，子宫复旧时间较短、恢复效果好，住院时间也较短，赖冬梅、蒋辉等[20-21]研究也说明了这一点。

3.3 气囊仿生助产术对孕妇产后免疫功能和应激反应的影响

分娩是一种应激反应，会降低产妇的免疫能力，增加感染和出血等并发症风险[22]。有研究显示，分娩时应激反应是产褥期发生焦虑和抑郁的重要影响因素[23]。CD4+和CD8+细胞值可反应机体免疫调节能力。在应激反应反面，外周血cor、NE有较好的敏感性。本研究观察应激反应指标与免疫细胞数变化，气囊组产后12h、48h Cor、NE水平与常规组无差异，但T淋巴细胞水平有变化。显示出气囊仿生助产术可减轻孕妇产后免疫功能的抑制状态，分析可能与产妇的产程缩短、阵痛减轻以及自然分娩方式等有关，有待深入研究。

综上所述，对具有适应证的瘢痕子宫再次妊娠产妇选择气囊仿生助产术行阴道分娩，可以明显缩短产程时间，减少产时孕妇出血，提高自然分娩率，有效减轻产妇产后免疫抑制状态，也相应减少了产妇住院时间和住院费用，值得选择的阴道助产分娩方式。