TAT、PIC、TM、tPAI-C预测孕中晚期孕妇深静脉血栓价值

王 宇 孙秋瑾 张雯雯 刘美玲

北京市朝阳区妇幼保健院(100021)

妊娠中晚期是孕妇发生下肢深静脉血栓(DVT)主要时期，病理特征为下肢红肿压痛、活动受限，严重者可于产后发展为静脉系统血栓栓塞症(VTE)，是危及孕产妇及围产儿生命重要原因之一[1]。DVT发病因素复杂，主要为妊娠期存在的生理性获得性易栓因素和血流动力学改变[2]。DVT早期症状缺乏特异性，临床常被忽视而导致严重并发症和合并症。因此寻找预测DVT发生的敏感性标志物对早期确诊、尽早干预疾病进展有重要价值[3]。既往对妊娠期血流动力学改变、凝血和纤溶系统生理性变化、遗传学易栓症均有较多研究，提出的凝血和纤溶系统物质在临床实践证明半衰期短而无法直接检测[4-5]。近年提出的抗凝-纤溶标志物凝血酶抗凝酶复合物(TAT)、纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PIC)、血栓调节蛋白(TM)、组织型纤溶酶原激活抑制复合物(tPAI-C)已被证实在诊断临床凝血纤溶功能上具有较高敏感性和特异性，4项联合检测对弥散性血管内凝血(DIC)、髋关节术后DVT等疾病诊断价值较高[6-7]。但关于TAT、PIC、TM、tPAI-C与妊娠中晚期DVT发生关系及其机制报道较少，本研究就此开展研究，以期为临床早期诊治DVT提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会讨论批准，选择2019年1月-2019年9月于本院产科建立完整产前检查档案并分娩的孕中晚期DVT孕妇和健康孕妇。入选标准：①完善彩超、CT静脉成像和血管造影检查，参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》和Wells评分[8]，判定原则为低度≤0分、中度1～2分、高度≥3分，若双侧下肢均有症状以症状严重一侧为准；②年龄20～40岁；③妊娠期间无影响或治疗凝血功能药物服用史，包括阿司匹林、氣吡格雷或华法令等；④无近期急性感染、自身免疫性疾病、血液病等病史；⑤单胎妊娠且无胎儿或生殖道畸形；⑥孕前无DVT陈旧者或妊娠早期未发生DVT；⑦对本研究知情并自愿入组。排除标准：①合并自身免疫性疾病；②过敏体质者；③合并其他严重或对不良妊娠结局有影响的内外科疾病；④合并沟通障碍或精神病。剔除标准：①研究过程中行DVT预防治疗；②临床研究过程中出现严重合并症或并发症者需进行其他治疗；③标本采集困难或标本不正确；④不愿遵循本研究要求进行相应病史了解及相关诊疗工作实施或中途要求退出的受试者。依据公式 N1=N2=2[(tα 2 +tβ 2)S/δ]2估计两组资料样本量均》45，通过预实验获得两组标准差为16，两样本均值的差值为10；带入公式计算得健康者最低样本量为54；采用便利抽样方法，排除抽样偏性和排除标准，最终确定48例孕中晚期DVT孕妇(DVT组)和54例健康孕妇(对照组)入组。

1.2 方法

0.3 ml 3.2%的枸橼酸钠管取2.7 ml全血1∶9抗凝,3 000 r/min离心15 min上机检测。TM、TAT、t-PAIC、PIC使用化学发光酶免疫测定法，所用仪器为Sysmex化学发光仪器HISCL-5000，试剂为配套化学发光试剂；血浆凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)使用仪器为Sysmex7000凝血分析仪，试剂为配套试剂；血小板 (PLT)采用阻抗法检测，使用仪器为SysmexXE-5000血球分析仪，使用配套试剂。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

DVT组年龄(30.0±2.8)岁(28～39岁)，BMI(23.1±1.1)kg/m2，研究孕周(24.7±2.6)周(18～28周)；孕中期25例、孕晚期23例；发病下肢19例、右下肢21例、双下肢8例。对照组年龄(29.4±2.7)岁(26～38岁)，BMI(23.1±1.1)kg/m2，研究孕周(25.0±2.7)周(19～29周)；孕中期28例、孕晚期26例。组间上述基线资料无差异(P>0.05)。

2.2 实验室指标比较

DVT组孕晚期PLT低于孕中期，FIB、PT、TAT、PIC、TM、tPAI-C值高于孕中期(P<0.05)，而对照组孕中期和孕晚期上述指标比较均无差异(P>0.05)；DVT组孕晚期、孕中期FIB、PT低于对照组，TAT、PIC、TM、tPAI-C值高于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 两组不同孕期实验室检测指标比较

2.3 多因素logistic回归分析发生DVT影响因素

TAT、PIC、TM、tPAI-C值是孕中晚期孕妇发生DVT独立影响因素(P<0.05，表2)。

2.4 DVT孕妇TAT、PIC、TM、tPAI-C相关性分析

TAT、PIC、TM、tPAI-C均相互呈正相关关系(P<0.05，表3)。

表2 多因素logistic回归分析孕中晚期孕妇发生DVT影响因素

表3 DVT孕妇血浆TAT、PIC、TM、tPAI-C相关性

2.5 PIC、TM、tPAI-C对孕中晚期孕妇发生DVT预测效能

PIC、TM、tPAI-C联合检测对孕中晚期孕妇发生DVT的预测价值明显优于各单项指标检测或两两联合(P<0.05)。见表4、图1(211页)。

表4 各检测指标预测孕中晚期孕妇发生DVT的效能

3 讨论

DVT为临床常见血栓性疾病，受妊娠期间血流缓慢、静脉壁受损和血液高凝状态影响，妊娠晚期发生DVT几率较高且呈上升趋势[9]。妊娠期多项凝血因子随着妊娠时间延长逐渐增高，凝血因子片段和凝血-纤溶活性指标随之升高，孕妇凝血和纤溶机制紊乱，该状态下VTE发生风险比(OR)增加为2.5[10]。既往也对PLT、活化部分凝血活酶时间(APTT)、FIB等参与DVT发生和发展作出相关研究，但由于DVT早期常规凝血4项处于正常水平，而炎性反应可导致FIB增加，因此诊断DVT敏感性和特异度不高。

本研究DVT孕妇TAT、PIC、TM、tPAI-C水平均高于健康孕妇，与何明清等[11]研究结果有所差异。何明清等指出DVT孕妇略高于健康孕妇但差异无统计学意义，考虑与研究选择样本数量和类型无关，临床考虑孕妇可能发生DVT时通常会采用肝素抗凝预防凝血激活，而何明清等研究未排除研究过程中这一可能引起结果误差的因素。本文研究过程中使用肝素抗凝相关药物者，由于研究样本和时间的局限性未对抗凝药物对TAT的影响作出相关探讨，期待后续实验进一步研究。在生理状态下血液在血管中循环流动有赖于血管内凝血系统与纤溶系统的动态平衡，一旦机体发生损伤可导致系统失衡而引起相关疾病。TAT是凝血酶形成后与抗凝血酶Ⅲ结合形成的复合物，对血液高凝状态的检查有重要意义，浓度升高可反映凝血酶生成和活性增高[12]。正常情况下血管内皮细胞和白细胞等不表达，当机体发生急性感染时内皮细胞和白细胞可特异性刺激靶器官，大量释放的氧自由基、溶酶可刺激受体TM、tPAI-C异常表达[13]。TM可抑制抗凝物质活化，而tPAI-C可将肝脏释放到血液中的纤溶酶原转化为纤溶酶而抑制纤溶发生。本文DVT孕妇TM、tPAI-C升高，提示内皮细胞发生损伤，从而刺激炎性因子和细胞因子表达，提示TM、tPAI-C水平的升高对DVT早期诊断有一定意义。机体发生损伤时炎性因子和细胞因子变化最显著，大量释放可激活外源凝血途径，大量凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白而形成血栓。纤维蛋白降解产物增高可提示凝血激活、血栓形成，但根据包晓晖等[14]研究，当纤维蛋白降解产物受到底物量、血循环、炎症、代谢等因素影响时均可处于较高水平。Dronkers等[15]研究，PIC是纤溶酶与α2抗纤溶酶1:1结合复合物，只反映纤溶酶且不受其他因素影响，反映血栓程度上特异性更高。本研究多因素分析显示，TAT、PIC、TM、tPAI-C是妊娠晚期孕妇发生DVT独立危险因素，说明在妊娠期DVT形成过程中具有协同作用，原因可能是血流动力学破坏，炎性因子大量释放，造成血管内皮损伤，使血管内凝血系统与纤溶系统的动态平衡被破坏，导致血液处于高凝血栓前状态，从而诱发DVT形成[16]。本文进一步分析， PIC、TM、tPAI-C联合检测对DVT有较高的预测价值，有助于临床妊娠期DVT早期诊断和指导治疗。

综上所述，TAT、PIC、TM、tPAI-C水平升高可反映早期DVT发生时内皮细胞损伤和凝血纤溶系统失衡情况，指标联合检测对妊娠期发生DVT有较高预测价值。但由于本研究样本量少、时间短，关于DVT发生机制及其相关通道有待深入研究。