高血压治疗中常见的误区

杜黎明

高血压是最常见的心血管疾病。2012 年全国18 岁及以上成人高血压患病率为25.2%［1］,2015 年心血管健康研究所 (CHS) 研究显示,全国18 岁及以上成人高血压患病率为27.9%,预测2019 年中国18 岁以上人群高血压患病人数达到3.58 亿,患病率达到31.89%,数目触目惊心。高血压容易加快动脉粥样硬化进展,从而诱发各类心脑血管并发症,严重威胁身心健康［2］。虽然国家在这方面做了很多的投入做宣传工作,但还有很大一部分人并没有足够重视,包括预防、评估及治疗。本研究观察临床工作中接诊的605 例高血压患者,通过询问病史、监测血压、追踪观察,发现很多人存在着防治误区。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年3 月～2019 年3 月在门诊诊治的高血压患者605例为研究对象,其中男399例,女206,年龄39～76 岁,首诊患者148 例。

1.2 方法 详细询问病史、监测血压、追踪观察1～4 年。血压监测方法：首诊患者及血压有波动者测量血压1 次/d,根据血压情况及个人耐受情况调整药物,待血压平稳,测量血压1 次/周。在持续追踪1～4 年时间内一直定期测量血压,合理个体化持续用药,治疗高血压相关疾病和控制易患因素,血压控制理想为规范治疗。不知晓血压情况、凭“感觉”用药、用降压药品不合理、给药时间不合理、忽视预防为不规范治疗。

2 结果

605 例患者中,297 例(49.09%)规范治疗,308 例(50.91%)不规范治疗。其中,不知晓血压情况97 例,凭“感觉”用药129 例,用降压药品不合理133 例,给药时间不合理198 例,忽视预防139 例。见表1。

表1 高血压患者不规范治疗情况(n,%)

3 讨论

根据605 例高血压调查,不规范治疗占50.91%,通过搜集临床资料分析总结,存在着以下治疗的误区。

3.1 对自己的血压情况不了解,也不重视 很多人从不主动去测量血压,认为自己没有症状,血压就应该没问题,有些患者甚至在发生心血管意外的并发症之后才知道患有高血压病。门诊接诊中遇到有患者血压到了210/140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)也无任何自觉症状,照常进行篮球比赛等体育活动,但血压值已经拉响了警报。随着血压不断的增高冲击血管壁,使其血管壁变形异常,血压越高对管壁冲击越大,血管内膜受损瘢痕样增生管壁增厚,血小板等有形成分沉积在粗糙的受损组织表面、持续增生狭窄血栓形成,最终导致血管阻塞,血流停止。晚期常引起心、脑、肾及视网膜等器官病变,严重者可因心力衰竭、脑卒中、肾功能衰竭而引发死亡。所以每个成年人都要知晓自己的血压情况,社区卫生服务机构要对辖区内≥35 岁常住居民,每年第1 次就诊时为其测量血压(非同日3 次测量)［3］。

3.2 根据自己的“感觉”用药,用药依从性差 很多患者在诊断高血压后不能坚持用药。有症状才用药,血压降到正常或自觉症状消失,就立刻停止用药,周而复始。高血压的危害在于其引起的病理改变,并因此引发的严重并发症。服药的目的并非单一为控制血压,而是要防止并发症的发生。在我国,73%的脑卒中与高血压有关［4］,高血压合并冠心病的患者占22.4%［5］,高血压患者患有冠心病的几率要比正常人高出2～4 倍。血压与脑卒中、冠心病事件的风险密切相关［6］。在<60 岁、60～70 岁以及>70 岁3 个年龄组中,收缩压每升高10 mm Hg,脑卒中风险分别增加54%、36%以及25%；冠心病事件风险分别增加46%、24%以及16%［6］。因此,降压治疗对防治冠心病和脑卒中的发生至关重要。有临床试验表明,高血压患者经降压治疗后,脑卒中的发生率降低36%,冠心病的发生率降低25%,心力衰竭的发生率下降50%。这是降血压治疗带来的益处。在用药过程中不能突然停药,否则可使血压反跳而引起一系列反应,发生降压停药综合征。为使患者能正确服用药物,提高药物疗效,早日控制高血压,临床医生必须做好高血压防治的宣传用药指导工作。

3.3 用药随意,不能合理用药 有很多人患高血压后,随便在药店购药,并没有遵医嘱合理选择降血压药,血压不但没有得到很好的控制,且出现了药物的不良反应。高血压至今无根治疗法,其治疗原则在于：积极控制血压水平,坚持长期治疗,尽量改善症状,预防与控制并发症的发生,延长生存时间,提高生存质量［7］。临床主张小剂量、优先选择长效制剂、联合用药及个体化。选择降压药物应根据患者的血压情况、年龄、伴发症、是否合并其他相关疾病,需要优化个体进行治疗,同时要考虑患者的经济情况是否能长久坚持用药。单一用药首选钙离子拮抗剂(CCB)或血管转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。单一用药的好处是服药方便、花费少,也可以了解患者对某种药物的疗效、耐受性和不良反应情况,可以找到个体对这种药物的最适合剂量。但单一用药只有少数轻症有效。对于收缩压>160 mm Hg,合并糖尿病、肾病、心脑血管疾病等在高血压分层中属于中危以上因素的患者,需要≥2 种药物联合应用。联合用药的目的是启动多种降压机制,达到最佳治疗效果,且用药剂量少,不良反应减少,有一些药的不良反应可以相互抵消。但不能同时应用同一类药物,由于同类药物机制相似,可能达不到良好的降压效果,反而易导致不良反应出现［8］。临床工作中常见用硝苯地平同时加用拉西地平或非洛地平,降压效果不理想,同时出现心悸面红的不良反应。所以患者不能自行买药,要遵医嘱服药。目前常用的降压药有5 类,包括利尿剂、β 受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB。对于高血压合并有糖尿病肾病的患者,首选ACEI 和ARB,β 受体降压作用不仅能降压,而且还能缓解心率,对于有心绞痛、心肌梗死的患者首先考虑应用β 受体阻滞剂。中国高血压防治指南优先推荐以下4 种常用联合用药配伍：①首选ACEI(或ARB)+CCB。两种药都有扩张动脉的作用,前者还有扩张静脉的作用,因此两种药物有协同作用。同时ACEI(ARB)有减轻CCB 造成的踝部水肿、反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。②ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂,两种药有协同降压的作用,ACEI 和ARB 能使血钾略增高,能抵消后者能降低血钾的不良反应。对于高血压合并糖尿病的患者可以减少血管病变。③CCB+噻嗪类利尿剂,协同应用可降低脑卒中的发病风险。但噻嗪类利尿剂可引发代谢问题,影响血糖耐受,有引起新发糖尿病的风险,另外,长期服用利尿剂会使患者血液浓缩,血粘稠度升高,从而增加血栓及心肌梗死发生。所以利尿剂的应用还是有一定的争论。④CCB+β 受体阻滞剂,两者联合应用有很好的协同降压效果,同时β受体阻滞剂有减慢心率的作用,能够减轻CCB 带来的心率增快的不良反应,CCB 有扩张小动脉能够抑制β受体阻滞剂引起的血管收缩。3 种药物联合应用选择CCB+ACEI(ARB)＋噻嗪类利尿剂比较常用。在临床医生在工作中应告之患者药物的不良反应,常见的如利尿剂引起低钾、升高血糖,CCB 引起头痛、心率增快、踝部水肿和牙龈增生,ACEI 引起刺激性干咳,β 受体阻滞剂引起心率减慢、心功能不全、升高血糖等,应提前跟患者说明,以免不良反应出现很久对身体造成损害还不知晓。在门诊工作中应用比较多的是非洛地平和替米沙坦,收缩压增高为主的应用非洛地平,舒张压高为主的应用替米沙坦,这两种药都是长效制剂,降压平稳,联合应用效果也很好,不良反应少,价格可以接受,患者依从性好。

3.4 服药时间随意,没有按照血压规律给药 大多数人的血压在上午8～10 点,下午2～4 点,有两个高峰期,之后开始下降,次日凌晨2～3点最低,这就是血压的“两峰一谷”。正常人血压的高峰与低谷相差可达到10%以上。因此,降压药的服药时间应根据血药浓度高峰时间与血压峰值时间相合。一般药物给药后0.5 h 起效,1 h 达血药浓度高峰。长效制剂早晨服药时间为6～7 点,联合用药第2 种在下午1 点给药,短效制剂最后一次给药时间不超过下午6 点。大约有5%左右的患者有夜间高血压,晚间血压比白天高,服药时间应考虑在下午傍晚。合理安排给药时间,才会起到更好的降压效果,对机体器官有更好的保护作用。

3.5 不控制高血压的发病因素,忽略预防的重要性在应用高血压药的同时,也要注意控制高血压的易发因素,其包括：①禁烟忌酒。吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟显著增加心血管疾病风险。戒烟虽不能降低血压,但戒烟可降低心血管疾病风险［9］。大量饮酒会使交感神经兴奋,血压升高,另外也会影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),使血压进一步升高。②控制体重。肥胖人群体内胆固醇代谢异常,患高血压风险是正常人群的1.16～1.28 倍。体质量指数应<24 kg/m2,保护良好的生活方式。③保持精神愉悦。精神长期处于压力紧张状态,可引起交感神经兴奋激活RAAS 系统,从而导致血管强烈的收缩而引起血压的升高。高血压合并情绪障碍的发病率逐年上升。情绪障碍不仅与高血压的发生、发展密切相关,而且影响了高血压的药物治疗效果和预后［10］。控制不良情绪,积极乐观的心态,有助于血压的恢复。④平衡膳食,均衡营养。过多摄入食盐会加重心脏及血管的负担,引起血压的增高,过多摄入高脂肪的食物,引起肥胖易患高血压。高钠低钾及糖尿病,都可诱发高血压。合理的饮食结构也是减少高血压患病率的重要预防措施。⑤保持良好的睡眠,失眠是患高血压的重要危险因素,尽量避免熬夜劳累,也是对心血管的有效保护。⑥适量的体育运动。运动能很好的改善心血管的功能,预防高血压。另外,运动能很好的缓解压力和紧张情绪。

综上所述,高血压是一种可防可控慢性心血管疾病,要做好生活方式的长期干预及药物维持治疗。正确的预防和合理的治疗使血压达标,能最大限度的降低心脑血管疾病的发病率及死亡风险,延缓并发症的发生,提高患者的生活质量和延长寿命。