ERAS在肝脏外科围手术期中的应用

罗曼曼 陈昊 曾蕾 徐雪莲 韩志坚 李玉民

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是近20多年来发展迅速的外科理念，是指运用有循证医学证据的各种优化措施对围手术期患者进行处理，着重强调以患者为中心，由外科学、麻醉学、护理学等多学科密切配合，加强围手术期各学科合作，优化操作流程，达到“1+1+1>3”的效果[1]。ERAS最大程度减少手术患者生理、心理的应激反应和术后并发症及患者疼痛，预防器官功能障碍，缩短住院时间并促进患者恢复，改善预后，节约住院成本，从而减轻家庭及社会负担，在各个学科围手术期的应用取得了良好的临床效果。本文回顾了ERAS在肝脏外科围手术期中应用的研究进展，着重以加速康复的新理念和新的干预措施在肝脏外科术前、术中、术后的应用以及实施后的优缺点作一综述。

一、ERAS理念在肝脏手术术前干预措施中的应用(表1)

(一)术前评估和健康教育 ERAS理念提倡肝脏外科术前应全面评估患者的营养状态、心理状况、手术风险，估计可能发生的并发症及其对术后康复的影响，制定最佳的治疗方案，及时预防和纠正影响患者手术和康复的可控因素。

研究表明[2]术前通过各种形式如口头、视频、PPT讲解等宣传教育，使患者及家属了解手术及整个围手术期贯穿ERAS理念的相关措施及目的，可减轻患者的恐惧和焦虑，从而增加患者及家属在整个治疗过程中的依从和配合，减少术后并发症。

(二)术前肠道准备和禁食水 ERAS理念不推荐肝脏手术术前行机械性肠道准备，研究表明术前肠道准备对肝脏手术患者预后无益处[3]。传统术前肠道准备通过灌肠、口服泻药等方法刺激肠道，易出现水电解质及酸碱平衡紊乱、营养物质丢失及肠道菌群失调。

长时间禁食水可导致患者口渴、饥饿、脱水、肝糖原耗竭和胰岛素抵抗，降低机体抗应激能力，增加患者烦躁情绪。ERAS理念推荐术前禁食禁水的时间分别不超过6 h、2 h，术前2 h口服碳水化合物[4]。Bilku等发现术前2 h进食碳水化合物能明显改善长时间禁食水的副作用[5]。

(三)术前预防性使用抗菌药物 肝脏手术部位感染(surgical site infection, SSI)会延迟伤口愈合、延长康复时间。ERAS推荐术前120 min内预防性使用抗菌药物，最好在术前30 min内。术前预防性使用抗生素，可确保手术期间血清和组织中有足够的药物浓度，以杀灭手术过程中可能存在的病原菌。一项meta分析[6]显示：手术开始后使用抗生素与术前相比，SSI的发生率更高。有学者认为术前预防性使用抗生素能够降低SSI的发生率[7]，但也有人[8]认为此类做法并不能降低患者术后感染的风险。

(四)术前预防性使用抗血栓药物 肝切除术的主要并发症是出血，肝功能不全的患者则同时面临出血和血栓形成的双重风险。因此，对围手术期使用抗血栓药物须谨慎。Tzeng等[9]研究发现血栓的发生率高于出血，建议除有用药禁忌证的患者外，应当预防性抗血栓。Bradford等[10]证实了肝脏手术患者药物预防抗血栓的安全性和潜在的有效性。ERAS建议术前穿戴合适的弹力袜，使用低分子肝素药物预防，高风险的患者可选择机械装置预防。

二、ERAS在肝脏手术术中干预的应用(表2)

(一)手术方式 无论是传统开腹手术[14]还是腹腔镜手术[15]、机器人辅助手术[16]，应遵循和实施ERAS理念，选择精准的手术切口和手术方式，严格掌握各术式的指征，全面考虑病人的临床病理学特点、现有设备以及术者的技术专长。原则首先保证能充分暴露手术视野，顺利精确地完成手术操作，然后尽量缩小切口长度。

传统肝脏手术主要依靠术前成像予以指导，但在腹腔镜手术中，气腹会导致肝脏变形，致使术前图像与术中实际情况不一致，术中成像则可弥补这些差异，避免损伤肝脏的关键结构，有助于精准手术切口和术式的选择[17]。

(二)警惕术中低体温 低体温是肝脏手术患者常见症状，可导致心律失常、术中出血、术后输血、SSI发生率增加和伤口愈合延迟等。术中出现低体温(<36℃)主要是麻醉药作用于体温调节中枢引起生理变化、代谢降低及患者暴露于手术室致热量丢失[18]。ERAS要求预防低体温，维持术中正常体温，减少与之相关并发症的发生，加速患者术后康复。预防策略有：减少身体暴露程度；使用电热毯、床垫或带有温水循环的毛毯；静脉输液和冲洗液加温等。

(三)术中控制性低中心静脉压 由于肝脏特殊的解剖结构，导致患者常发生术中大出血，建议实施控制性低中心静脉压(low central venous pressure，LCVP<5 cm H2O)[19]。研究表明LCVP可减少肝脏手术的出血量、缩短术中止血的时间、减轻手术创伤对肝功能的损害，同时出血量少有利于手术视野的清晰，并且不影响患者术后肾功能[20]。研究表明LCVP组的失血量、输血量及手术时间明显低于未实施LCVP的患者[21]。ERAS建议术中行LCVP，控制措施有：据患者情况限制输液量、术中控制麻醉深度、合理使用心血管活性药物、调节适当的体位等。

(四)鼻胃管的使用 自1911年Levin首次提出以来，腹部手术一直常规使用鼻胃管，直至肠道功能恢复，但此观点尚存争议。有人认为肝切除术后，无论是否使用鼻胃管，术后死亡率、发病率和住院时间都相似，虽然能够预防呕吐，同时也增加了患者的不适感及肺部并发症[22]，限制患者活动。因此，ERAS仅推荐胃排空延迟的患者选择性使用。

(五)术中使用引流管 肝脏手术中，放置腹腔引流管的目的是引流腹腔积液以减轻腹腔内压力、观察术后腹腔内有无出血、及早发现胆漏。Hokuto等质疑使用引流管的重要性，一些患者虽使用了引流管，仍需经皮引流或再次手术[23]。有研究认为使用引流管影响术后活动和疼痛控制，可能阻碍患者的快速康复[24]，且长时间使用是逆行感染的危险因素。目前为止，尚无可靠证据表明肝切除术后预防性引流的必要性。ERAS理念不主张术中使用预防性引流。

表1 术前应用ERAS理念和传统观点对照表

表2 术中应用ERAS理念和传统观点对照表

三、ERAS在肝脏手术术后管理中的应用(表3)

(一)早期进食 传统观点认为术后早期进食会增加肠道并发症的风险，而研究证明肝脏术后早期进食[25](术后24 h内)可减少分解代谢，促进胃肠道功能恢复，有助于纠正电解质紊乱和负氮平衡，减少伤口感染，促进伤口愈合，加快康复。ERAS鼓励患者术后4～6 h饮水，拔除鼻胃管的当天进食流质食物，逐渐由半流质过渡到正常饮食。

(二)早期下床活动 以往观点认为肝脏手术风险高，会导致严重的手术创伤，术后应严格卧床休息。但研究发现术后长时间卧床可诱发感染、肌肉萎缩和血栓栓塞性疾病[15]。肝切除术后早期活动可减少白天睡眠，显著改善夜间睡眠质量，减少焦虑症状，减轻疼痛，增强患者对术后恢复的信心，间接促进术后恢复[26]。ERAS建议综合考虑患者情况，及时评估患者术后早期活动可能发生的风险，避免盲目下床，提高活动的安全性和有效性。

(三)术后疼痛管理 术后疼痛对患者功能恢复、生活质量、术后并发症的发生产生不利影响。ERAS提出之前，控制疼痛主要是阿片类药物，其镇痛效果虽好，但呼吸抑制、恶心及呕吐、胃肠道等副作用明显，影响术后恢复[27]。ERAS推荐肝脏手术围手术期多模式镇痛，联合各种镇痛方法和作用机制不同的镇痛药物，减少阿片类药物的用量和不良反应[28]。术后有效镇痛能够避免疼痛对呼吸、循环、胃肠系统的影响，有利于患者提早下床活动进行功能锻炼，加快康复。

四、问题和展望 ：

肝脏生理解剖复杂，手术难度大，并发症发生率高，住院天数相对多，住院费用高，实施ERAS能够缓解患者的身心痛苦和经济压力，促进快速康复。但ERAS理念在肝脏外科中的很多方面还存在争议，一是传统观念根深蒂固，二是对ERAS的应用机械性地生搬硬套，三是缺乏高级别的证据论证其合理性，四是医生注重临床经验，这些在一定程度上限制了ERAS在肝脏外科临床实际工作中的推广和实施。在肝脏外科应用ERAS之前，应先改变传统和经验的思维模式，深刻领会ERAS的各方面关键技术和核心理念，结合患者、医院的实际情况，科学理性地开展，并要协调好与各学科之间的合作，使患者、医院、社会在有限的医疗资源下获益。

当前的医学已经从过去只注重手术的准确性、安全性和有效性，逐渐关注无痛性、舒适性和人文性，现在医学已经步入微创外科和精准治疗的时代。ERAS理念是把术前、术中、术后等各种常规预防和治疗措施进行优化、重新改良，目的是为患者提供更优质的服务，实现风险最低、创伤最少、效果最佳。ERAS理念在肝脏外科中的应用需进一步补充各方面的循证理论，提高证据等级，增加大样本、多中心随机对照研究，及时完善、更新相关的指南共识。相信ERAS理念的应用将会推动肝脏外科的整体水平。

表3 术后应用ERAS理念和传统观点对照表