不同血液净化方式对维持性血液透析患者生活质量的影响研究

陈 阳

（江市阳东区人民医院肾内科，广东阳江529500）

维持性血液透析（MHD）是治疗终末期肾病的主要手段，能够有限延长患者生存时间，但不同血液净化方式效果不一。常规血液净化能清除多种小分子毒素，血液滤过（HF）能彻底清除小、中分子毒素，但上述两种方法难以清除大分子毒素[1]；血液灌流（HP）是新型血液净化方式，其能清除血液透析难以清除的中、大分子毒素，但其难以清除水溶性毒素，且无法纠正机体水电解质及酸碱紊乱。高通量血液透析（HFHD）吸附容量大，吸附速度快，且能有效清除中、大分子毒素[2]。近年来，随着临床对MHD 研究深入，其研究趋向于联合治疗，为探讨不同血液净化方式对MHD 中的应用效果，现纳入500 例患者进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2009 年1 月至2019 年1 月收治的MHD 患者500 例作为研究对象，以随机数字表法分为3 组，包括A 组166 例，B 组167 例和C 组167 例。A 组男性86 例，女性80 例，年龄34～75 岁，平均年龄（59.67±6.84）岁；血液透析时间6～34 个月，平均（26.49±4.86）个月；慢性肾小球肾炎76 例，糖尿病肾病53 例，高血压肾病25 例，其他12 例。B 组男性88 例，女性79 例，年龄35～72 岁，平均年龄（58.96±7.21）岁；血液透析时间6～31 个月，平均（25.79±5.14）个月；慢性肾小球肾炎74 例，糖尿病肾病56 例，高血压肾病23 例，其他14 例。C组男性85 例，女性82 例，年龄37～75 岁，平均年龄（58.43±7.37）岁；血液透析时间6～32 个月，平均（26.08±5.02）个月；慢性肾小球肾炎79 例，糖尿病肾病51 例，高血压肾病24 例，其他13 例。本研究经医院伦理委员会批准，3 组性别、年龄等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：A 组采用HFHD+HF+HP 治疗，透析前先行HP，将树脂灌流器串联于透析器之前，容量330mL，血流速度180～250mL/min，每次吸附2h，然后进行2h 的HFHD+HF，采用前稀释方式，置换液总量30～32L。HFHD 所采用的透析膜面积1.5m2，超滤系数46mL/（h·mmHg），血流量200～250mL/min，4h/次；HF 采用前置换，置换量4L/h，治疗时间4h/次，超滤量根据患者水肿、心功能等情况而定，血流量150～200mL/min。B 组采用HFHD+HF 治疗，C 组仅采用HFHD 治疗，HFHD、HF 治疗方法均与A 相同。所有患者透析液用4008E（on-line）血液透析旅国际配置为浓缩透析液（A 液）和浓缩碳酸氢盐（B液），Na+138～142mmol/L，K+2.0～4.0mmol/L，Ca2+1.25～1.5mmol/L，Mg2+0.75mmol/L，HCO3-32mmol/L），透析液流量500mL/min，加以低分子肝素抗凝。

1.3 观察指标：分别在治疗前后采集3 组患者清晨空腹静脉血检测C 反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、血清β2微球蛋白（β2-MG）、白蛋白（Alb）及血红蛋白（Hb）水平变化。同时采用生活质量评价量表（SF-36）对3 组患者治疗前后生活质量进行评价，该量表共36 个项目，计算总的平均分为生活质量评分。

1.4 统计学方法：运用统计软件SPSS23.0 分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，多组间比较采用方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组炎症因子、毒素物质水平：治疗前3 组CRP、IL-6 及β2-MG 比较无统计学差异（P＞0.05），治疗后A 组各指标均显著低于B 组和C 组，B 组 又明显低于C 组（P＜0.05），详见表1。

表1 3 组炎症因子、毒素物质水平对比 （±s）

表1 3 组炎症因子、毒素物质水平对比 （±s）

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05

CRP（mg/L） IL-6（ng/L） β2-MG（mg/L）组别 n 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 166 17.38±1.62 6.98±0.94a 26.09±4.28 10.47±1.52a 31.26±3.32 12.93±2.55a B 组 167 17.15±1.34 8.43±1.27a 25.97±4.03 12.61±1.79a 30.79±3.57 15.25±2.74a C 组 167 17.26±1.59 9.36±1.41a 25.89±4.62 14.15±1.83a 31.08±3.64 19.01±2.98a F 值 - 0.950 160.040 0.090 192.340 0.760 205.480 P 值 - 0.387 0.000 0.914 0.000 0.469 0.000

2.2 3 组营养指标水平：治疗前3 组Alb、Hb 水平比较无统计学差异（P＞0.05），治疗后A 组和B 组Alb、Hb 水平均明显高于C 组（P＜0.05），A 组与B组比较无统计学差异（P＞0.05），详见表2。

表2 3 组营养指标水平对比 （±s）

表2 3 组营养指标水平对比 （±s）

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05

组别 n Alb Hb治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 166 27.58±3.12 40.94±5.49a 81.43±7.24 134.62±15.87a B 组 167 27.35±2.86 41.56±6.37a 82.07±8.15 133.96±17.52a C 组 167 26.97±3.49 35.78±5.03a 81.96±7.82 120.58±16.43a F 值 - 1.580 52.500 0.320 37.890 P 值 - 0.208 0.000 0.723 0.000

2.3 3 组生活质量评分：治疗前3 组SF-36 评分比较无统计学差异（P＞0.05），治疗后A 组SF-36 评分较B 组和C 组明显更高，B 组SF-36 评分又明显高于C 组（P＜0.05），详见表3。

表3 3 组生活质量评分对比 （±s）

表3 3 组生活质量评分对比 （±s）

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后A 组 166 35.49±7.21 64.72±8.94a B 组 167 35.86±6.57 58.26±5.38a C 组 167 36.04±5.43 51.89±6.43a F 值 - 0.320 137.010 P 值 - 0.730 0.000

3 讨论

血液透析是目前治疗终末期肾病的一种有效方法，普通低通量透析能够有效清除终末期肾病患者机体内尿素、肌酐等小分子毒素，但对CRP、IL-6、β2-MG 等中大分子物质清除效果不佳，主要是因为普通透析器局限于孔径大小及半透膜电荷特性[3]。另外，随着血液透析延长可引起贫血、皮肤瘙痒、骨病等多种并发症，降低生活质量。

HF 是以血液透析为基础，以高通透性透析滤过膜提高超滤率，将含毒素体液从血液中滤出，并输入等量置换液的一种血液净化方式。HP 则利用吸附剂将中、大分子物质清除，且其吸附速率快、吸入容量大。以上血液净化方式虽能起到一定作用，但对大分子毒素清除作用有限。高通量透析器明显提高了血流量和透析流量，溶质清除率较常规血液透析明显提高，其透析膜具有较大孔径和较高的超滤系数，能通过弥散、对流、吸附的方式增强中、大分子毒素清除作用，而且HFHD 治疗时具有更好的生物相容性，有助于减少患者微炎症状态[4]。不过有研究发现HFHD 治疗时水、溶质清除速率较快，容易发生失衡综合征、低血压等并发症，而且可造成多种营养物质丢失[5]。

HFHD+HF 则能够有效弥补HFHD 的缺点，可通过对流、液体置换方式将MHD 患者体内毒素有效清除，由于HF 孔径相对较大，透析原理最接近人体肾小球滤过方式，有助于进一步提高中、大分子物质的清除效果，同时可补回相应液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能，改善营养状态[6]。本研究结果B 组治疗后Alb、Hb 水平明显高于C 组，CRP、IL-6 及β2-MG 明显低于C 组，说明HFHD+HF 有助于提高炎症因子、毒素分子清除效果，同时促进营养状态改善，这很好的印证了上述研究结论。HP 是利用吸附原理来清除毒素的一种血液净化方法，其孔径大小不一，对各种大小分子的炎性因子、毒素均能够有效吸收，具有较强的非特异性吸附作用，灌流器暴露于血液的吸附表面积远大于血液透析器表面积，具有吸附能力强、机械性高、生物相容性好等优点[7]。理论上认为HP+HFHD+HF能够综合3 种血液净化方式的优点，提高治疗效果，不过目前该类研究报道尚少。本研究发现，A 组治疗后CRP、IL-6 及β2-MG 均明显低于B 组和C组，Alb、Hb 明显高于C 组，与B 组比较无明显差异，说明HFHD+HF+HP 治疗方式可进一步提高炎症因子、毒素分子清除效果，也能明显改善患者机体营养状态，考虑为3 种血液净化方式的协同作用，充分发挥弥散、对流、液体置换及吸附作用，有效清除机体大、中、小分子物质，而且HP 不会减少白细胞等物质，不会改变机体内环境。本研究结果显示，A 组在生活质量评分上也明显高于B 组和C组。

综合上述，通过维持性血液透析3 组进行对照研究，表明HFHD+HF+HP 能够有效提高对MHD患者机体内毒素分子清除效果，改善营养状态，提高生活质量，在慢性肾脏病发病率极高的形势下，我们开展此项目的研究则意义重大，值得推广。