系统性淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的意义及安全性

张洪艳

摘要：目的：探讨系统性淋巴结清扫术对子宫内膜癌患者预后的影响及安全性。方法：回顾性分析2012年1月～2017年3月本院收治的54例子宫内膜癌患者临床资料。根据手术范围的不同分为A组（30例）和B组（24例），A组为行次广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，B组为行次广泛全子宫+双附件切除+系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。治疗结束后比较两组患者的预后及术后并发症情况。结果：A组2年复发转移率为40%，B组2年复发转移率为12.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。A、B组2年生存率分别为70.0%和91.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。B组与A组比较，不全性肠梗阻的发生率明显增加（P<0.05），但术后体温恢复时间及下肢水肿、淋巴囊肿、深静脉血栓、输尿管尿瘘的发生率均无显著差异（均P>0.05）。结论：系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫可以提高子宫内膜癌患者的生存率并改善预后，术后并发症的发生率有所增加，但仍在可控范围之内。

关键词：子宫内膜癌;系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术

子宫内膜癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率明显上升。目前，子宫内膜癌的治疗仍以手术治疗为主，辅以放化疗治疗。较多研究认为，淋巴结转移是影响子宫内膜癌预后的重要因素，因此2016年FIGO修改了子宫内膜癌的手术―病理分期，根据有无腹主动脉旁淋巴结转移，将之前的Ⅲc期进一步分为Ⅲc1期和Ⅲc2期，NC-CN子宫内膜癌治疗指南也在2011年开始建议每例子宫内膜癌患者均应行系统性盆腔﹑腹主动脉旁淋巴结清扫，以便准确分期及指导术后辅助治疗。但是系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫的必要性，尤其是腹主动脉旁淋巴结清扫的治疗价值目前仍然存在争议[1～2]。至今，国内外仍有一些医疗中心仅为部分高危患者行腹主动脉旁淋巴结清扫。本研究通过分析在本院行次广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术的30例患者与行次广泛全子宫+双附件切除+系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术的24例患者临床资料，了解系統性淋巴结清扫术对子宫内膜癌患者的预后影响及术后并发症的情况，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2017年3月本院收治的子宫内膜癌患者54例，所有患者均经病理学明确诊断，但排除子宫肉瘤，Karnofsky功能状态评分标准（KPS）评分>70分;其中病理类型包括子宫内膜样腺癌41例，非子宫内膜样腺癌13例;年龄34～72岁，平均56岁;按2016年FIGO分期，Ⅰ期39例，Ⅱ期4例，Ⅲ期11例。所有患者的临床随访资料均完整。将上述患者分为A组（30例）行次广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术;B组（24例）行次广泛全子宫+双附件切除+系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。两组患者一般资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组30例行次广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。B组24例行次广泛全子宫+双附件切除+系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清扫术范围：上界为骼总动脉分叉处上方2cm，下界为旋骼静脉，外侧界为腰大肌，内侧界为闭锁脐，闭孔区淋巴结清扫以闭孔神经为界;腹主动脉旁淋巴结清扫术范围：上界至肠系膜下动脉水平，切除下腔静脉右侧﹑腹主动脉左侧以及动静脉之间的淋巴脂肪组织，若术中探查发现腹主动脉旁淋巴结肿大，清扫范围向上延伸至肾静脉水平。

所有患者治疗后均定期随访，术后1年内每3个月复查1次，1～5年每半年复查1次，5年后每年复查1次。随访内容包括妇科检查、宫颈涂片、血常规、肝肾功能、胸片、腹盆腔增强CT或MRI及超声等检查。末次随访时间为2019年3月30日，无失访。本院从2015年逐步开展子宫内膜癌系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术，患者最短的随访时间为2年。为方便比较，本研究仅分析2年的复发转移率及生存率情况。

1.3 观察指标

对比两组的复发转移率及生存率、术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS20.0统计学软件，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组复发转移率及生存率比较

B组2年复发转移率为12.50明显低于A组40.00%，B组2年生存率为91.67%明显高于A组70.00%，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后并发症比较

子宫内膜癌术后的主要并发症为术后体温恢复至正常的时间长、下肢水肿、淋巴囊肿、深静脉血栓、不全性肠梗阻、输尿管尿瘘。A组30例患者无1例发生不全性肠梗阻，而B组24例患者发生不全性肠梗阻的比例为16.7%，两组差异有统计学意义（P=0.034），其余各项均无显著差异（P>0.05）。见表2。4例发生不全性肠梗阻的患者经过胃肠减压及对症治疗后均在1周内缓解，没有因为肠梗阻而影响后续治疗。

3讨论

从1988年FIGO采用手术-病理分期开始，系统性淋巴结清扫术，尤其是腹主动脉旁淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的价值存在较大争议。日本医疗机构进行腹主动脉旁淋巴结清扫术的患者比例为73.3%[3]。在北美仅54.2%的医疗机构对子宫内膜癌患者进行系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术[4]，西欧更低仅24.4%的医疗机构对子宫内膜癌患者行系统淋巴结切除[5]。传统式颈淋巴结根治术，遵循Crile的原则，切除的范围由下而上由浅至深，切除包括胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉（行双侧颈根治术者可保留一侧）、颈外静脉，肩胛舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌，颌下腺，腮腺下极，以及自斜方肌前缘至颈前正中线，下颌骨下缘至锁骨上缘、颈阔肌深面至椎前筋膜浅层，清除这一范围内的全部淋巴结、淋巴管、筋膜、脂肪组织，蜂窝组织，舌下神经降支、颈浅神经分支等。甲状腺癌、咽喉癌有气管周围淋巴结转移，应清扫气管食管沟。因甲状腺癌颈淋巴结转移多不累及颌下及颏下三角部位，所以一般不清除颌下及颏下的三角。

传统式颈根治术保留颈阔肌、颈总动脉及颈内、外动脉，迷走神经、膈神经、舌神经、舌下神经等。改良型颈淋巴结根治术的特点是保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，或仅切除颈内静脉而保留胸锁乳突肌和副神经。术后患者颈部和肩部的外形、功能均较传统式手术为好。近年来，各地区的系统性淋巴结清扫术比例逐年增加，目前认为系统性淋巴结清扫术是子宫内膜癌准确手术分期的唯一可靠方法。子宫内膜癌淋巴结转移方式主要是向盆腔淋巴结转移，但也可以由骨盆漏斗韧带直接向腹主动脉旁淋巴结转移，显然对子宫内膜癌患者仅行盆腔淋巴结清扫是不够的，并且依据盆腔淋巴结转移与否，来决定是否进行腹主动脉旁淋巴结清扫术也是有局限性的，必须注意到10%～36.4%的腹主动脉旁淋巴结转移患者是没有盆腔淋巴结转移的。因此，子宫内膜癌患者的盆腔和腹主动脉旁淋巴结应视为原发区域淋巴结同等处理。Boran等[8]回顾性研究了700例子宫内膜癌患者转移性淋巴扫的患者和单纯行盆腔淋巴结清扫的患者的并发症发生情况，平均手术时间分别为220 min和204 min，平均住院时间分别为8 d和5 d，平均出血量分别为500 mL和300 mL，输血率分别为23%和5%，虽然均显示具有明显差异，但对患者机体损害有限。Konno等也对行系统性淋巴结清扫和单纯行盆腔淋巴结清扫的并发症情况进行了比较，发现在盆腔淋巴囊肿、静脉血栓、术中脏器损伤及二次手术风险方面无明显差异，系统组仅增加了轻、中度肠梗阻风险，在重度肠梗阻的发生率方面也无显著差异。这些研究均提示系统性淋巴结清扫是安全可行的。

参考文献

[1]邵佳，何爱琴，陳曾燕.系统性淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的意义及安全性[J].实用临床医药杂志，2014（17）：91-93，99.

[2]宋波.系统性淋巴结清扫术治疗子宫内膜癌的疗效及安全性评价[J].中外医学研究，2015，13（35）：136-137.

[3]鄢潇.腹主动脉旁淋巴结清扫在早期子宫内膜癌治疗中的价值及安全性分析[D].新疆：新疆医科大学，2016.

[4]李美意.淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的预后影响与循证医学研究[D].广西：广西医科大学，2015.

[5]李状.子宫内膜癌淋巴结转移的诊断与处理[D].广西：广西医科大学，2019.