协同护理模式对CHF 患者自我护理能力及生活质量影响的Meta 分析

朱明珠

（石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart failure，CHF）是各种心血管疾病的严重终末阶段[1]，具有发病率、致残率、病死率和再入院率高等特点，已成为全球严重公共卫生问题之一[2-3]。国内外多项研究[4-7]证实，提高CHF 患者自我护理能力及生活质量是减缓心力衰竭进程的重要途径。协同护理模式（Collaboration Care Model，CCM）是由Lott 等[8]根据Orem 自理理论提出的一种护理模式，指以责任制护理为基础，用现存的人力资源激发患者自身的积极性，提高其自我护理能力及生活质量，同时鼓励其家属参与到护理工作中来，从而提高护理质量。

目前国内已有相关研究证实，协同护理模式可改善CHF患者的自我护理能力和生活质量等，但各方面研究评价各不相同，文献质量不一，目前还未发现相关系统评价对其做出分析。本研究采用Meta 分析的方法比较协同护理模式（试验组）与常规护理模式（对照组）对CHF 患者自我护理能力及生活质量的影响，以期为CHF 患者实施协同护理模式提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

研究设计协同护理模式对CHF 患者自我护理能力及生活质量影响的随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.1.1 研究对象纳入标准（1）符合慢性心力衰竭临床诊断标准；（2）美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（3）年龄≥18 岁。排除标准:（1）意识、认知、精神障碍者；（2）合并其他严重急、慢性躯体疾病者；（3）骨关节疾病引起的肢体运动障碍者。

1.1.2 干预措施 对照组给予常规护理措施，包括饮食指导、用药指导、健康教育等。试验组在对照组护理的基础上实施协同护理，对患者进行全面测评，建立协同关系，引导家属及患者自觉参与健康照顾，共同制定护理计划，提升其照顾职能。向患者及家属发放有关CHF 的健康教育知识手册，同时对患者进行护理技能的培训，采用“讲解—模仿—指导—操作”的方法教会患者及家属自我监测血压、心率等生理性指标的方法，采取理论教学与情景模拟教学相结合的方式教会患者病情突变院前紧急自救方法，为患者制定详细的出院后家庭护理方案，家属积极配合患者完成家庭护理方案，护理人员定期进行电话与上门随访，解决患者疑问。

1.1.3 结局指标 采用自我护理能力观测量表（Exercise of Self-Care Agency scale，ESCA）对患者的自我护理能力进行评分，主要包括自我概念、自我护理技能、自我护理责任感与健康知识水平4 个维度，分数越低提示患者的护理能力越差。应用生活质量量表（SF-36）开展生活质量评分，分数越低提示患者生活质量越差。

1.2 文献排除标准

满足下列条件之一的文献被排除:重复发表的文献；通过各种途经仍无法获得原文；统计方法有误；干预措施表述不清；结局指标不符以及结局指标不明确的文献。

1.3 文献检索策略

本研究系统检索中文和外文数据库中公开发表的临床随机对照试验研究，其中外文数据库包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science；中文数据库包括中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数字化期刊全文数据库和维普期刊资源整合服务平台。文献检索截止时间均从建库至2020 年5 月。检索词采取主题词与关键词相结合的方式，检索外文数据库以“Chronic heart failure/ heart failure”“Collaboration care model”为检索词，检索中文数据库以“慢性心力衰竭/慢性心衰/心力衰竭/心衰/”“协同护理模式”为检索词。文献检索步骤:在中英文数据库中进行检索，由研究者阅读文章的题目和摘要，若初步符合纳入标准，则进一步阅读全文，根据纳入排除标准进行取舍。

1.4 文献筛选与数据提取

两名研究者根据文献纳入和排除标准独立筛选文献并交叉核对，若出现分歧，则通过协商或第三方解决。仔细阅读文章进行资料提取，内容主要包括:（1）纳入文献的基本情况，如文献题目、作者、发表年份；（2）研究对象基本资料，如样本量；（3）干预措施；（4）结局指标；（5）纳入文献研究质量，如盲法、分配隐藏、随机序列产生、失访与退出情况。

1.5 文献质量评价

纳入研究的质量评价按照Cochrane5.1.0 系统评价手册中关于随机对照试验的评价标准进行评价，评价内容包括随机序列产生、分组隐匿、盲法、数据的完整性和选择性报告等。由两名经过培训的研究者独立根据证据质量结合研究主题得出证据等级及推荐等级，之后交叉核对，如遇分歧则提请第3 位研究者并通过讨论达成一致。

1.6 统计学方法

采用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3 统计软件进行Meta 分析，计量资料采用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）以及95%可信区间（CI）表示。异质性检验若P＞0.1，I2＜50%则认为研究具有同质性，选用固定效应模型进行分析；若P＜0.1，I2≥50%则认为研究存在异质性，选用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索基本情况

初步检索获得文献247 篇，经NotExpresss 软件剔去重复文献，阅读题目和摘要，排除综述、个案报告、与主题不符等获得英文文献2 篇、中文文献13 篇。获取全文，通过通篇阅读剩余文献排除研究对象、干预措施、结局指标不符以及结局指标不明确的文献，最终纳入7 篇中文文献[9-15]（见图1）。纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献偏倚风险评估

根据Cochrane 协作网推荐的偏倚风险评估工具，本研究共纳入了7 项RCT 研究，合计样本量1 052 例，7 篇文献质量等级均为B 级。所有研究都比较了试验组与对照组的年龄、性别等基线资料，结果显示，两组基线可比（P＞0.05）。其中2 篇采用随机数字表法分组，1 篇按照住院时间段的先后顺序分组，1 篇按照干预方式不同分组，1 篇没有提及怎么分组，其他文献提及随机分组但未详细描述分组过程；2 篇存在分配隐藏高偏倚风险，其余文献均未提及分组隐匿；所有文献均未提及实施盲法。纳入文献风险评价见表2。

表2 纳入文献偏倚风险评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 协同护理模式对CHF 患者总体自我护理能力的影响 5项研究[9，11-14]报道了自我护理能力总评分，各研究间的异质性检验结果为P＜0.000 01，I2=89%，各研究之间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示:试验组较对照组提高了患者自我护理能力，合并效应差异具有统计学意义[WMD=11.55，95%CI=（7.47，15.63），P＜0.000 01]。见图2。

图2 试验组较对照组对CHF 患者总体自我护理能力影响的Meta 分析

2.3.2 协同护理模式对CHF 患者自我概念的影响5 项研究[9-10，12-14]报道了自我概念评分，各研究间的异质性检验结果为P=0.34，I2=11%，认为各研究之间存在同质性，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示:试验组较对照组提高了患者对自我概念的认同，合并效应差异具有统计学意义[WMD=5.53，95%CI=（4.94，6.11），P＜0.000 01]。见图3。

图3 试验组较对照组对CHF 患者自我概念影响的Meta 分析

2.3.3 协同护理模式对CHF 患者自我护理责任感的影响 5 项研究[9-10，12-14]报道了自我护理责任感评分，各研究间的异质性检验结果为P=0.28，I2=21%，认为各研究之间存在同质性，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示:试验组较对照组提高了患者的自我护理责任感，合并效应差异具有统计学意义[WMD=8.78，95%CI=（8.17，9.39），P＜0.000 01]。见图4。

图4 试验组较对照组对CHF 患者自我护理责任感影响的Meta 分析

2.3.4 协同护理模式对CHF 患者自我护理技能的影响 4 项研究[9-10，13-14]报道了自我护理技能评分，各研究间的异质性检验结果为P=0.27，I2=23%，认为各研究之间存在同质性，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示:试验组较对照组提升了患者的自我护理技能，合并效应差异具有统计学意义 [WMD=11.84，95%CI=（11.12，12.56），P＜0.000 01]。见图5。

图5 试验组较对照组对CHF 患者自我护理技能影响的Meta 分析

2.3.5 协同护理模式对CHF 患者健康知识水平的影响 5 项研究[9-10，12-14]报道了健康知识水平评分，各研究间的异质性检验结果为P=0.04，I2=60%，认为各研究之间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示:试验组较对照组提高了患者的健康知识水平，合并效应差异具有统计学意义 [WMD=10.69，95%CI=（9.61，11.76），P＜0.000 01]。见图6。

图6 试验组较对照组对CHF 患者健康知识水平影响的Meta 分析

2.3.6 协同护理模式对CHF 患者生活质量的影响 5 项研究[9，11-13，15]报道了生活质量评分，各研究间的异质性检验结果为P=0.37，I2=6%，认为各研究之间存在同质性，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示:试验组较对照组提高了患者的生活质量，合并效应差异具有统计学意义 [WMD=11.83，95%CI=（11.14，12.51），P＜0.000 01]。见图7。

图7 试验组较对照组对CHF 患者生活质量影响的Meta 分析

3 讨论

3.1 协同护理模式可提高CHF 患者自我护理能力

协同护理模式注重患者主动性发挥，由患者、家属和医护人员共同参与护理，提升护理的覆盖面和延伸性[16]。有学者[17]研究指出，应用协同护理模式，患者自我护理能力的改善在5%～15%之间。本研究Meta 分析结果显示，协同护理模式有助于提高CHF 患者总体自我护理能力（P＜0.05），但存在异质性（I2=89%）。为判断单篇文章对总体研究结果的影响，将所纳入文献逐一删除进行敏感性分析，结果显示，异质性主要来源于刘晶的研究，剔除此项研究，异质性检验显示:P=0.90，I2=0%，可能与各研究之间的干预措施并非完全一致有关。同时笔者对自我护理能力观测量表的4 个维度（自我概念、自我护理责任感、自我护理技能、健康知识水平）也逐一进行了Meta 分析，结果显示，协同护理模式可提高CHF 患者的自我概念、自我护理责任感、自我护理技能及健康知识水平。Hua 等[18]研究指出，协同护理模式可显著提高CHF 患者的自我护理能力，与本研究的结论一致。

3.2 协同护理模式可提高CHF 患者生活质量

国外学者[19]研究指出，生活质量是评估护理质量的关键指标；还有学者[20]指出，借助协同护理模式，CHF 患者的生活质量可提升10%以上。本次Meta 分析结果显示，协同护理模式可提高患者的生活质量。可能由于协同护理小组干预能充分让患者及家属参与健康管理，以家庭的力量帮助患者完成护理计划，从而提高生活质量。

3.3 研究的局限性及启示

本研究存在一些不足:（1）只检索了公开发表的中英文文献，且被纳入的文献均为中文文献，可能存在文献漏检；（2）纳入文献数量有限，所纳入的文献总体质量中等，可能会导致选择偏倚。今后还需开展大样本、高质量的RCT 对此类研究加以验证。

综上所述，协同护理模式改善CHF 患者自我护理能力及生活质量效果明显，有利于提升CHF 患者自我护理能力及生活质量，具有一定的临床应用价值。