巧克力球囊扩张血管成形术治疗糖尿病膝下动脉闭塞病变的疗效

王文琦，马红芳，杜亚萍，丁海霞，白 磊，王富军

(1. 锦州医科大学附属第一医院 全科医学科，辽宁 锦州 121001； 2. 河北医科大学第四医院 内分泌科，河北 石家庄 050011)

糖尿病下肢血管病变(PAD)是糖尿病全身血管病变的一部分，是心血管死亡的独立预测因子。糖尿病PAD以膝下动脉硬化、狭窄、闭塞更常见、更严重，是引起糖尿病足溃疡、坏疽导致截肢的主要原因[1]，也是糖尿病患者住院的主要原因[2]。目前，临床上糖尿病膝下动脉闭塞的主要治疗方法仍是以重建动脉血液循环为目的的经皮球囊扩张成形术(PTA)[3]。而球囊扩张可引起血管内膜损伤和夹层，尤其是限流性夹层形成而影响PTA的疗效和远期通畅率。血管内膜损伤和夹层启动血管内皮损伤，平滑肌细胞增殖、迁移，局部炎症反应以及细胞因子的释放等[4]，是引起治疗血管再狭窄的主要原因之一。因此，如何减少内膜损伤和夹层形成以提高疗效、增加远期通畅率是PTA治疗的目标之一。巧克力球囊是采用镍钛金属丝约束的半顺应性球囊，塑成枕状和凹槽状的一种特殊球囊，在低压下即可均匀、快速地扩张血管壁，能够有效减轻血管壁损伤，具有减少夹层形成和补救性支架植入等优点[5]。本文探讨应用巧克力球囊扩张血管成形术治疗糖尿病膝下动脉闭塞病变的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1病例选择 2020年9月至2021年2月河北医科大学第四医院内分泌科收治的糖尿病膝下动脉闭塞病变患者56例，男32例，女24例，年龄58～87岁，平均(73.24±8.40)岁，糖尿病病程6～28年，平均(15.31±5.68)年。56例患者Rutherford分级：Ⅲ级22例，Ⅳ级24例，Ⅴ级6例，Ⅵ级4例。根据随机数表法按1∶1比例随机分为两组(观察组与对照组)，每组28例。两组患者性别、年龄、糖尿病病程、Rutherford分级差异无统计学意义，具有可比性。两组均于术前1天应用D6型全自动多普勒血流探测仪(杭州远想公司生产)检测踝肱压指数(ABI)，应用经皮氧分压检测仪TCM4(丹麦雷度公司生产)检测经皮氧分压(tcpO2)。两组患者纳入研究前均签署知情同意书，本项目获得河北医科大学第四医院伦理学委员会批准。

1.2选择标准 纳入标准：符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准[6]； Rutherford分级Ⅲ～Ⅵ级[7]；下肢动脉造影(DSA)证实膝下动脉至少一支胫前动脉或胫后动脉存在重度狭窄(>90%)或闭塞，流入道通畅，或合并股腘动脉病变已经介入治疗开通者。排除标准：血栓闭塞性脉管炎、急性动脉血栓形成、栓塞或炎症性血管病变；合并严重的心脑疾病、造影剂过敏等不能接受腔内介入治疗者；合并严重肾脏疾病，估算的肾小球滤过率(eGFR)<45 ml/min；合并恶性肿瘤或预期寿命少于1年者。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备 对患者进行综合评估，围手术期应用胰岛素将空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下，血压控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下等。术前至少3天口服2种抗血小板药物(阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片)。

1.3.2手术操作 经股动脉顺行穿刺置入6 F动脉鞘，静脉注射肝素钠(60 U/kg)，动脉鞘内造影显示为膝下动脉闭塞病变者作为研究对象(术前均签署知情同意书，术中确定符合入组条件者按随机数字表入组)。尽量多地开通膝下动脉。应用导丝、导管于路图下选入膝下目标动脉，应用0.018英寸导丝和支撑导管通过病变部位，到达闭塞动脉远端真腔，观察组交换0.014英寸导丝，选择2.5～120 mm或3.0～120 mm(根据目标动脉原管腔直径决定)巧克力球囊(美敦力公司生产)，跨越病变，应用压力泵在30 s的时间内，使压力缓慢上升到4个大气压(atm)，使约束丝扩张并成形，随后再缓慢加压至12 atm，并保持3 min后释放。由远及近依次扩张血管。如果仍未达到扩张效果，则再次应用原球囊延长扩张至5 min，直至达到最佳状态。对照组应用普通球囊(波士顿科学公司生产)治疗，方法同前。球囊扩张后再次行DSA造影，治疗结束，穿刺点应用血管缝合器缝合，局部压迫止血。

1.3.3术后处理 术后给予低分子肝素5000 U，每12 h 1次，皮下注射1周[1]；硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，服用6个月；阿司匹林100 mg/d, 长期服用。控制患者危险因素，督促戒烟，控制饮食，合理运动，治疗心脑肾等基础疾病，对足部破溃感染、坏疽继续抗感染、清创换药处理。

1.4疗效评估 球囊扩张前后分别行DSA造影评估目标血管通畅情况，有无限流性夹层形成等。手术成功标准判定：开通至少1支胫前动脉或胫后动脉，有直达足部血流视为手术成功；技术成功标准判定：导丝、导管通过胫前动脉、胫后动脉或腓动脉闭塞段，到达远端真腔。技术成功而应用球囊扩张后形成限流性夹层、再闭塞，未能开通一支直达足部的血流为手术不成功。术后1周再重新判定患者症状，Rutherford分级，ABI和tcpO2等，并与术前进行比较。Rutherford分级因治疗后1周的改善情况不易判断(如治疗后1周足部溃疡、坏疽仍未愈合)，故未做统计。

2 结 果

观察组28例(28条肢体)DSA显示：共有58条动脉闭塞。其中膝下3支动脉均闭塞者6例；2支动脉闭塞、1支动脉有不同程度狭窄者18例；单支动脉闭塞、另2支动脉狭窄者4例。对照组28例(28条肢体)DSA显示：共有59条动脉闭塞。其中膝下3支动脉均闭塞者6例；2支动脉闭塞、1支动脉有不同程度狭窄者19例；单支动脉闭塞、另2支动脉狭窄者3例。见表1。

观察组和对照组技术成功率均为100%，两组手术成功率差异无统计学意义。观察组共扩张39条膝下动脉，发生限流性夹层6条(15.38%)；27例手术成功，1例未成功，手术成功率为96.43%。对照组共扩张40条膝下动脉，发生限流性夹层15条(37.5%)；25例手术成功，3例未成功，手术成功率为89.29%，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组限流性夹层发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组膝下动脉开通条数及夹层形成条数比较(条)

两组术前ABI、tcpO2差异无统计学意义，术后ABI、tcpO2均明显改善，观察组优于对照组, 见表2。

表2 两组治疗后ABI、tcpO2变化

3 讨 论

随着糖尿病发病率的增高和人口老龄化，糖尿病下肢血管病变也明显增多，其中膝下动脉闭塞性病变在糖尿病下肢动脉病变中占有较大比例。这是糖尿病足形成，造成截肢的主要原因，同时给社会带来沉重的经济负担[8]。开通胫前动脉和胫后动脉重建足部的“直接血流”，对促进糖尿病足溃疡的愈合和保肢都有极其重要的意义[9-10]。随着专用于下肢材料的增多和科学技术的进步，也为开通膝下动脉提供了有力保障[11]，本文也以开通至少1支胫前动脉或胫后动脉，有直达足部血流作为手术成功的标准。本组患者技术成功率达到100%。但由于膝下动脉纤细，常为长段弥漫性或多阶段病变，钙化明显；在导丝通过闭塞病变时有时是通过内膜下途径，远端又返回真腔，或上下对接完成；再加上球囊扩张的应力作用，就难免形成动脉夹层等并发症而影响疗效，造成再狭窄、再闭塞。本组患者也观察到，膝下动脉闭塞性病变巧克力球囊扩张后限流性夹层发生率为15.38%，而普通球囊扩张后限流性夹层发生率高达37.5%。补救性植入支架近期、远期通畅率均较低[12]。而且为后续治疗带来很大困难，故本组病例均未植入支架。

巧克力球囊因其在球囊表面有横向和纵向镍钛合金束缚丝，球囊扩张时形成类似于巧克力样的凹凸结构，故称为“巧克力”球囊。镍钛合金约束“笼状”结构形成连续的多个枕部和减压槽，可实现均匀充盈和快速泄压。通过扩张应力的调节和创建小球囊节段(枕部)，而最大程度减少血管成形术过程中球囊的伸长和动脉壁上的径向应力，减少球囊扩张时的“西瓜籽现象”和“狗骨头现象”，避免夹层形成，减少血管损伤[5]，国际多中心前瞻性研究也证实[13]，应用巧克力球囊治疗中重度钙化为主的股腘动脉严重狭窄或闭塞性病变，手术成功率明显提高，260例患者术后无1例限流性夹层发生，近期疗效满意，远期疗效有待进一步观察。但是，应用巧克力球囊治疗糖尿病膝下动脉闭塞性病变的大型临床研究尚未见报道。我中心于2020年9月开始应用巧克力球囊治疗糖尿病膝下动脉闭塞性血管病变，取得很好的效果，动脉扩张后限流性夹层发生明显减少(观察组15.38% vs 对照组37.5%，P<0.05)；手术成功率也有明显升高趋势，但因样本数尚少，无统计学意义。通过观察治疗前后临床症状、ABI和tcpO2的改善情况，观察组均明显优于对照组(P<0.05)。表明观察组临床疗效明显优于对照组。

膝下动脉直径较小，糖尿病膝下动脉病变的动脉钙化、硬化均较严重，斑块比一般动脉硬化斑块更坚硬，行介入治疗时导丝不易通过且易出现夹层或导丝穿破血管，且不易扩张成形。由于膝下动脉距离心脏远，动脉压力较小，远端流出道也较差，小动脉扩张后易形成血栓，支架植入疗效不佳[12]，加之本组患者糖尿病病程长，年龄大，病变严重，对球囊扩张成形术的质量有更高的要求。本研究观察到，观察组除限流性夹层形成明显减少外，非限流性夹层发生率也明显减少，而且球囊成形的质量(应用巧克力球囊扩张成形后再造影血管的光滑度)也明显优于普通球囊。这可能也是患者临床症状、ABI、tcpO2等明显改善的原因。也有动物实验证实，巧克力球囊由于损伤小，扩张后动脉内膜增生明显减轻[14]。巧克力药物涂层球囊或巧克力球囊与药物涂层球囊联合在国外也已应用于下肢血管病变的介入治疗，并取得很好疗效[15]。所以，期待巧克力球囊能够明显提高糖尿病下肢血管病变介入治疗的远期通畅率。

总之，应用巧克力球囊扩张成形术治疗膝下动脉闭塞病变，可明显降低球囊扩张后动脉限流性夹层的发生，提高球囊扩张成形术的质量，明显改善临床疗效，可望提高手术成功率，值得进一步推广应用。