cN0 甲状腺乳头状癌临床诊治分析

黄秋实，何 山，沈 健，徐尔侃，文 静

（成都市第二人民医院普外一科 四川 成都 610017）

随着颈部彩超在健康体检中的广泛运用及细针穿刺病理学检查（FNAB）的逐步推广，甲状腺癌已经成为目前我国发病率增长最快的恶性肿瘤[1]。其中甲状腺微小乳头状癌（PTMC）癌灶最大直径≤1cm 所占比率明显升高，因其原发灶小、肿瘤位于腺体内或紧贴甲状腺后被膜处等原因，多无明显临床症状，或合并其他甲状腺疾病，容易被漏诊和误诊。PTC 恶性程度低，10 年生存率达93%[2]。本文总结分析78 例cN0（临床颈部淋巴结阴性）期PTC患者的临床资料，探讨cN0甲状腺乳头状癌的诊断、手术范围及中央区淋巴结转移相关因素。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析成都市第二人民医院普外一科2015 年9月—2018 年9 月期间78 例接受同一治疗组手术治疗的初治cN0 PTC 患者的临床资料，年龄21 ～79 岁，平均年龄（44.62±13.44）岁，其中男性16 例，平均年龄（37.38±12.30）岁，女性62例，平均年龄（46.48±13.17）岁。年龄＜45岁33例（42.3%），年龄≥45岁45例（57.7%）。男女比例1:3.9。患者为体格检查或颈部彩色超声检查时发现甲状腺结节，无声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状，甲状腺功能均正常。本研究经成都市第二人民医院伦理委员会批准，病人及家属签署知情同意书。

1.2 方法

手术方式 所有入组患者均由同一组手术医师操作，术中常规使用纳米炭混悬液染色，手术方式为：（1）单侧甲状腺切除（LT）；（2）单侧甲状腺切除（LT）+患侧中央区淋巴结清扫（SCLND）；（3）甲状腺全切术（TT）；（4）甲状腺全切（TT）+患侧中央区淋巴结清扫（SCLND）；（5）甲状腺全切（TT）+双侧中央区淋巴结清扫（BCLND）。所有患者均未接受颈侧区淋巴结清扫。术中精细被膜化解剖，常规原位保留上位甲状旁腺，下旁腺尽量原位保留，如果下旁腺的原位保留影响了中央区淋巴清扫的彻底性，则切下送冰冻，经术中冰冻证实后移植于健侧胸锁乳突肌中下段。术中精细被膜化解剖，全程充分显露喉返神经，以避免损伤。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况 性别、年龄。

1.3.2 术前检查 彩超检查按照甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system,TIRADS）对结节进行分级；穿刺活检采用Bethesda 诊断系统进行分类。

1.3.3 手术方式 五种手术方式的例数及所占比例。

1.3.4肿瘤病灶 根据术后石蜡结果，记录癌灶个数，肿瘤大小，是否侵犯甲状腺被膜。病灶数目（单灶癌：1 个、多灶癌：≥2 个）；肿瘤大小[以癌灶最长直径分为：微小癌PTMC（≤1cm）、非微小癌（＞1cm），若为多灶，则以最大癌灶计]；侵犯甲状腺被膜（包括任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润，如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）。

1.3.5 术中冰冻 记录术中冰冻诊断正确的病例数、漏诊数以及所占比例（最终经石蜡病检确诊）。

1.3.6 中央区淋巴结转移 记录接受中央区淋巴结清扫的例数、转移例数及所占比例。记录并分析患者在性别、年龄、是否多灶癌、肿瘤是否侵犯被膜、肿瘤最大径（≤1 cm 微小癌，1.1 ～2.0 cm，2.1 ～4.0 cm，＞4 cm）、肿瘤分期T1 ～T2/T3 与中央区淋巴结转移之间的关系。

1.3.7 术后并发症 血钙正常范围2.10 ～2.70 mmol/L，出现四肢或口角麻木，且血钙低于2.10 mmol/L 视为低钙血症。甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）正常范围8.7 ～79.6 pg/mL，PTH 低于8.7 poml/L 视为甲状旁腺功减退。术后3 个月至6 个月内症状及实验室检查恢复正常者为暂时性低钙血症或甲状旁腺功能减退，超过6 个月不能恢复者为永久性。术后不常规接受喉镜检查，但发生声音嘶哑者需复查喉镜，声带关闭不全者视为为喉返神经受损，6 个月以内恢复为暂时性，超过6 个月以上不能恢复为永久性。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS20.0 统计软件进行统计分析，相关性分析采用Pearson χ2检验或Fisher 精确概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 术前检查

2.1.1 术前彩超 结节直径0.5 ～4.0 cm。结节伴钙化36 例（46.2%），边缘微小钙化或点状钙化32 例（41.1%），粗大钙化10 例（12.8%）。囊性结节5 例（6.4%），囊实混合结节55例（70.5%），几乎实性结节18例（23.1%）。等回声结节10 例（12.8%），低回声结节50 例（64.1%），极低回声结节18例（23.1%）。纵横比＜1的40例（51.3%），纵横比＞1 的38 例（48.7%）。边缘模糊19 例（24.4%），边缘不规则51 例（65.4%），甲状腺外侵犯8 例（10.2%）。术前彩超高度可疑恶性（分级4b、4c、5 类）经术后石蜡病检确诊57 例，彩超诊断准确率73.1%。

2.1.2 术前FNAB 25 例（32.1%），确诊 19 例，漏诊6 例，准确率76.0%。

2.2 手术方式

L T：13 例（16.7%）；T T：24 例（30.8%）；LT+SCNLD：2 例（2.5%）；TT+SCNLD：31 例（39.7%）；TT+BCNLD：8 例（10.3%）。

2.3 肿瘤特征

多灶癌33 例（42.3%）；甲状腺微小乳头状癌（PTMC，肿瘤直径≤1.0 cm）51 例（65.4%），其中肿瘤侵犯被膜20 例（39.2%）；所有患者中肿瘤侵犯被膜44 例（56.4%），见表1。

表1 肿瘤特征

2.4 发现病灶或确诊PTC

经冷冻率确诊的有13 例（因冰冻未确诊恶性，故根据冰冻结果仅行单侧腺叶切除），漏诊率16.7%。所有患者中肿瘤直径≤0.3 cm 共18 例，冰冻诊断正确8 例（准确率44.4%），术中冰冻未能发现病灶的隐匿癌（肿瘤直径在0.1 ～0.3 cm 之间）10 例（漏诊率55.6%）。肿瘤直径＞0.3cm 共60 例，冰冻诊断正确57 例（准确率95%），未能明确诊断3 例（漏诊率5.0%）。该研究发现，术中冰冻病检对病灶≤0.3 cm 的发现率及确诊率比病灶＞0.3 cm 较低，漏诊率较高，差异有统计学意义（P=0.000），冰冻病检对直径≤0.3 cm的病灶诊断较困难，容易漏诊，见表2。

表2 肿瘤直径与冰冻病检的关系[n（%）]

2.5 中央区淋巴结转移

78 例患者中有41 例行CNLD（单侧或双侧），中央区淋巴结转移27 例（转移率65.9%）。本研究单因素分析显示，肿瘤大小（χ2=5.035，P=0.025）、多灶癌（χ2=3.981，P=0.046）、 侵 犯 被 膜（χ2=4.635，P=0.031）、肿瘤分期T3（χ2=4.635，P=0.031）的患者中央区淋巴结转移率更高，差异有统计学意义。而性别（χ2=2.364，P=0.124）、年龄（χ2=0.320，P=0.572）与中央区淋巴结转移无显著差异，见表3。

表3 41 例患者临床因素与中央区淋巴结转移的关系[n（%）]

2.6 术后并发症

术后并发症15 例（19.2%），其中暂时性甲状旁腺功能低下13 例（16.7%），无永久性甲状旁腺功能低下者；暂时性喉返神经麻痹，声音嘶哑2 例（2.6%），无永久性喉返神经麻痹。所有患者均无其它并发症。

将TT、TT+SCNLD/BCNLD 两组术后并发症进行比较，暂时性低钙TT 组为8.3%，TT+SCNLD/BCNLD 组为30.8%，差异有统计学意义（χ2=4.327，P＜0.05）。暂时性声嘶发生率TT 组为0%，TT+SCNLD/BCNLD 为5.1%，差异无统计学意义（χ2=1.271，P＞0.05），见表4。结果表明中央区淋巴结清扫（单侧或双侧）对甲状旁腺功能的影响较大，而对喉返神经的影响相对较小。

表4 术后并发症与手术范围的关系[n（%）]

3.讨论

3.1 术前FNAB 与术中冰冻病检

对于经验丰富的医生，甲状腺FNA 对技术上制作满意的标本诊断准确率达95%以上，阳性预测率达89%～98%，阴性预测率达94%～99%[3]。本研究术前25例（32.1%）行FNAB，19 例确诊PTC，6 例漏诊，准确率76.0%。本研究术中冰冻病检总体确诊率83.3%，漏诊13 例，漏诊率16.7%。本研究发现直径≤0.3 cm 的病灶漏诊率达55.6%，说明术中快速冰冻对于直径较小的病灶确诊仍有一定的困难。

3.2 中央区淋巴结转移的相关因素

PTC 中央区淋巴结转移率较高，是影响患者预后的重要因素。一项对cN0 病例的前瞻性研究认为，肿瘤最大径＞1 cm 更易发生CLN 转移[4-6]。本文发现肿瘤最大径＞1 cm 的PTC 患者更容易发生中央区淋巴结转移（P=0.025），转移率为78.3%，与既往文献报道的，中央区淋巴结转移率高达30%～80%相符合。部分研究认为多灶癌预示更高的CLN 转移率[7,8]。本研究发现多灶癌具有较高的中央区淋巴结转移率（P=0.046），转移率达77.3%。

3.3 中央区淋巴结清扫术的范围

淋巴结转移是PTC 最主要的转移途径，多首先出现在中央区[9,10]，文献统计甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移发生率较高，平均达35%～45%，甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移率达24.1%～64.1%关于CLND 的安全性方面，诸多学者开展了相关研究。一项回顾性研究纳入1087 例患者，分为三组，分别行全甲状腺切除术、全甲状腺切除+单侧CLND、全甲状腺切除+双侧CLND，研究发现三组之间喉返神经暂时性损伤和永久性损伤均无统计学差异。潘烨等采用荟萃分析结果表明，与单行全甲状腺切除相比，联合进行全甲状腺切除和CLND，增加的手术并发症风险都是一过性的（暂时性低钙血症和暂时性声带麻痹），而永久性低钙血症和永久性声音嘶哑的风险并没有增加。本研究结果与既往研究一致。

综上，高频彩超配合细针穿刺活检极大的提高了甲状腺乳头状癌的诊断准确率。术中冰冻对于直径≤0.3 cm 病灶的诊断有一定的困难。cN0 甲状腺乳头状癌患者若肿瘤侵犯被膜、多灶癌、肿瘤直径＞1 cm，在有技术条件保障的前提下，应至少行甲状腺全切及预防性患侧中央区淋巴结清扫。