上颌第三磨牙自体牙移植的影像学研究

郭芮 刘青梅,2△

(1.山西医科大学口腔医学院，山西 太原 030001；2.山西白求恩医院口腔科，山西 太原 030032)

自体牙移植(ATT)是将无功能的牙拔出后移植到同一口腔的另一个位置，使其替代缺失牙的生理功能，是修复牙列缺损的一种方式。第三磨牙可作为最常用的供体替代不能保留的第一和第二磨牙[1]。同拔除下颌第三磨牙相比，拔除上颌第三磨牙不仅难度较小[2]，且可获得较完整的牙齿。CBCT是一种广泛应用于根管系统研究的非侵入性的检查方法[3]。故本研究应用CBCT分析上颌第三磨牙的牙根形态及根管系统解剖，为上颌第三磨牙移植提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性研究从2017年5月到2019年5月于山西大医院口腔影像科拍摄的CBCT资料，筛选符合纳入标准的影像201例，其中男84例，女117例，年龄18～65岁，平均(31.8±10.34)岁。共计上颌第三磨牙339颗。纳入标准：上颌第三磨牙牙根弯曲度<10°；无牙髓及根尖周病变；无牙内、外吸收；根和根管系统图像清晰可辨。排除标准：牙齿有根管治疗或修复治疗史；上颌后牙区的金属修复体导致第三磨牙严重伪影。研究设备：NemTom VGI CBCT；扫描参数：110 Kvp，1.19 mA，曝光时间：3.6 s，扫描体积：15 cm×12 cm，扫描层厚：0.3 mm，辐射剂量：3.16 mGy；分辨率:1920×1080。

1.2信息采集 CBCT扫描患者直立状态时的牙列。影像医师对图像3D重建后,用NNT5.3图像处理软件调整对比度、亮度及灰度。另外两名口内医师记录信息：名字、年龄、性别；339颗上颌第三磨牙的牙位；牙根数和形态；根管数和形态。通过标准一致性检验(Kappa值=0.821)。根据Vertucci分类法分类根管系统(见图1)。C形根管可根据范兵分类法：C1型：横断面呈连续C形；C2型：呈“；”形；C3型：不连续的2～3个根管。

1.3统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析。用构成比对变量进行统计描述，用Fisher确切概率法进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1牙根数目 339例上颌第三磨牙中，融合根含159例(46.9%)，双根含105例(31.0%)，三根型73例(21.5%)，四根型2例(0.6%)。左、右侧上颌第三磨牙均以融合根最多，分别为75例(43.6%)和84例(50.3%)；其次为双根，左侧53例(30.8%)，右侧52例(31.1%)；三根型左侧有43例(25.0%)和右侧有30例(18.0%)；四根型仅2例左右各1例。

2.2根管类型 上颌第三磨牙的根管系统大多数包含在Vertucci分类中，但本研究中未出现Ⅵ型和Ⅶ型。在339例上颌第三磨牙中，融合根143例含Ⅰ型最多达80例(55.9%)，其次为Ⅷ型19例(13.3%)、Ⅱ型15例(10.5%)、Ⅴ型14例(9.8%)、Ⅳ型12例(8.4%)、Ⅲ型3例(2.1%)；双根中颊根、腭根均以Ⅰ型为主，分别占47.6%、70.9%，其次均为Ⅳ型分别占22.3%、17.5%；三根中近中根、远中根、腭根均以Ⅰ型为主，分别占69.9%、95.9%、98.6%，但近中根含Ⅴ型(15.1%)、Ⅵ型(6.8%)、Ⅱ型(5.5%)，远中根出现2例Ⅱ型、1例Ⅴ型，腭根仅有1例Ⅲ型；四根中近中颊根、近中腭根、远中颊根、远中腭根均为Ⅰ型(表1)。少数未纳入Vertucci分类的大部分根管系统为C形根管，有12例且均为融合根，其中C1型7例(58.3%),C2型3例(25.0%)、C3型2例(16.7%)。C形根管在上颌第三磨牙中占3.5%，在上颌第三磨牙的融合根中占7.5%。

表1 上颌第三磨牙根管类型与牙根的关系[n(%)]

2.3经典病例 患者男，21岁，46慢性根尖周炎，38、48近中中位阻生，18、28正常萌出。术前X线片显示18、28、38、48牙根均发育完成，考虑下颌智牙的拔牙难度及取出完整性，故行18-46移植(见图2)。术后定期复查，无不适主述，患牙无松动，无叩痛。

3 讨 论

自体牙移植失败的主要原因是牙根吸收和根尖炎。牙周膜损伤程度影响牙根吸收，牙周膜活力的影响因素有供牙牙周膜状况、离体时间、供牙与受区牙槽窝的适合程度以及术后固定时间等。因此降低牙根吸收的发生率可通过微创拔牙、缩短离体时间、牙槽窝精确制备、弹性固定等措施[4]。术后的根尖炎及部分牙根吸收与是否进行根管治疗相关，研究[5]认为，根尖已闭合的牙移植后牙髓愈合的可能性很小，提倡移植术后3～4周常规进行根管治疗。此时移植牙已有初期稳定性，但炎症性吸收也同时开始，所以公认移植术后3～4周是根管治疗的最佳时机。但在2008年P.P.Reich[6]发现磨牙移植后未行常规根管治疗的成功率可达95%，之后又有报道预防性的根管治疗不是必须的。研究[6]证实牙根闭合并不影响移植牙后期愈合，不影响自体牙移植的成功率。总的来说，牙根发育完成的自体牙移植病例，患者应具有良好的依从性，能配合医师完成移植术后的根管治疗，以获得更佳的移植成功率。

但无论是否进行根管治疗，前期为缩短手术时间、提高移植的成功率，术前应拍摄曲面体层X线片及锥形束 CT，对移植牙牙根的数目、长度、弯曲度、根分叉程度进行预测，选择形态与移植区相似的移植牙作为供牙。本研究发现，上颌第三磨牙中融合根型最多占46.9%，双根占31.0%，三根占21.5%，四根最少。但有研究[7-10]结果与本研究结果不一致，分析原因可能与样本的获取方式、研究方法、地理差异等有关。

综上所述，上颌第三磨牙牙根形态及根管系统多样，但以融合根及双根为主，在自体牙移植技术中是一种较好的供牙。

(本文图1,图2见封三)