急性前循环脑梗死介入术后即刻头颅CT高密度征影响因素分析

王丽丽，陈广新，张美乐，周龙江

(1.扬州大学医学院；2.扬州市第二人民医院影像科，江苏 扬州 225000；3.牡丹江医学院医学影像学院，黑龙江 牡丹江 157011；4.扬州大学附属医院介入科，江苏 扬州 225000)

近年来，机械性动脉取栓溶栓术已成为治疗大血管闭塞的急性缺血性卒中的最有效方法，因其可开通闭塞血管、明显改善患者的临床预后而在国内外得到广泛的应用[1]。随着手术技术的进步及医疗器械的发展，动脉溶栓取栓成功率已取得较大提高，但动脉溶栓取栓术后即刻头颅CT脑实质高密度影仍是较常见的表现，并可对患者的临床预后造成一定不良影响。本研究通过对术前相关基线资料、实验室及器械检查、各项术前评分等的回顾性分析，以期了解影响急诊动脉取栓术后即刻头颅CT高密度征的因素，并为术前评估、手术方案制定及围手术期管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 一般资料选取2014年9月至2020年5月间150例来我院因急性前循环闭塞行急诊动脉溶栓取栓患者术后即刻头颅CT影像资料，从中选取图像质量良好、24 h内有MRI或CT复查的病例，按照术后非增强头颅CT脑实质内有无高密度征将其分为两组：观察组为有脑实质高密度征组(102例)，对照组为无脑实质高密度征组(48例)；男性89例(59.3%)，女性61例(40.7%)，年龄50～87岁，平均(69.8±11.3)岁。本研究经患者或患者家属签署知情同意书，并经伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)发病至股动脉穿刺时间<6 h；(3)经CT血管成像/磁共振血管造影/数字减影血管造影检查证实为前循环闭塞导致的急性缺血性脑卒中；(4)介入治疗前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6分；(5)脑卒中发生前改良的Rankin量表(mRS)评分<2分；(6)Alberta卒中项目早期CT(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)评分≥6分。排除标准：(1)有出血性脑血管病史或有明显的出血倾向者；(2)严重颅脑损伤、颅内出血或恶性肿瘤者；(3)合并严重心、肝、肾功能不全者；(4)资料不全者。

1.3 检查仪器与方法(1)对入选的研究对象进行基本信息采集，如心血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、房颤)，生活习惯(吸烟、饮酒)等相关资料。(2)对入选的研究对象的介入治疗方法进行记录：取栓、溶栓、联合溶栓取栓等。(3)术前ASPECTS评分获取：对研究对象采用Siemens Somatom Definition AS 128层(Siemens Medical, Erlangen,Germany)螺旋CT扫描，层厚5 mm，层面与听眦线平行。患者介入术后即刻头颅CT采集时间：血管再通或手术医师判定手术结束，并观察10～15 min患者病情无进展，再次行血管造影，复查开通血管无再闭塞，予以穿刺点介入封堵包扎后，将患者运送至CT室进行头颅CT平扫。其中术后即刻头颅CT阅片及ASPECTS评分由两名具有副高职称神经影像专家进行盲法读片，若两者阅片不一致，则共同讨论并达成一致。Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)是主要通过脑梗死体积、部位评估大脑中动脉供血区梗死病灶的评分系统，近年来常用于指导急性缺血性脑卒中溶栓治疗的筛选，从而降低溶栓后出血风险[2]。具体评分方法为：在非对比增强CT影像上选取大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)供血区的2个层面的10个区域：①核团层面，皮层区域包括M1、M2、M3，丘脑相邻层面包括豆状核、尾状核、内囊后肢、岛叶等，核团层面一共7个区域；②核团以上层面，包括M4(M1以上层面皮质)、M5(M2以上层面皮质)、M6(M3以上层面皮质)，核团以上层面共3个区域。这10个区域每个区域存在一处低密度区，从10分中减去相应区域的1分，满分10分代表无早期缺血性改变，而0分则代表大面积脑梗死或存在广泛区域的早期缺血性改变(early ischemic change，EIC)(图1)。(4)入院NIHSS评分获取：(美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)广泛应用于评估急性缺血性卒中的严重程度，其可以评估语言、认知、视野、共济、运动及感觉等的变化，是一种应用广泛且效果较好的神经损害评估量表，适用于脑梗死患者的各个时期，具有较高的信度、效度和反应度[3]。NIHSS评分神经内科医生根据NIHSS评分量表入院查体后完成。(5)OTT时间：记录从患者最后一次观察良好状态到血管内治疗结束的时间。

图1 ASPECTS评分的层面区域划分及术后即刻头颅CT脑实质高密度征

1.4 统计学分析采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料用“均数±标准差”表示，统计学方法采用独立样本t检验；计数资料用频数和百分比[n(%)]表示，行卡方检验；采用logistic回归分析预后的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后即刻头颅CT高密度征相关影响因素统计分析150例患者中，102例(68%)患者有脑实质高密度征，48例(32%)患者为无脑实质高密度征，两组患者在年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、房颤、吸烟、饮酒、OTT时间(h)、治疗方法等组间差异无统计学意义。在入院NIHSS评分、术前ASPECTS评分方面比较，差异具有统计学意义(表1)。

表1 术后即刻CT高密度征相关影响因素统计分析

2.2 Logistic回归分析结果将单因素分析差异有统计意义的2个变量作为自变量，通过二分类Logistic回归分析筛选自变量，将术前ASPECTS评分(X1)、入院NIHSS评分(X2)两个自变量选入模型，纳入标准为P<0.05，排除标准为P>0.10，得到的回归方程为Logit(P)=2.066-2.324X1+2.372X2(表2)。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

在急性前循环大血管闭塞所致缺血性脑卒中的治疗中，急诊动脉溶栓、取栓已被证实是时间窗内的最有效治疗方案，为国内外指南所推荐。但即使在时间窗内，闭塞血管开通术后即刻头颅CT复查颅内高密度影仍较为常见，并影响患者的临床预后。本研究证实术后即刻头颅CT影像上高密度区域越多，预示着造影剂渗出、出血、蛛网膜下腔出血的可能性越大，临床预后越差，相反，术后高密度影越少，临床预后越好。一般认为闭塞血管介入开通术后即刻头颅CT高密度征通常归因于以下三种情况：即对比剂增强，对比剂外渗或脑出血[4]。因而早期鉴别术后即刻头颅CT高密度征对临床术后治疗方案的实施具有重要的指导意义。20世纪90年代早期，急性缺血性脑卒中患者在动脉溶栓术后即刻NCCT，首次提出了脑内高密度病变。目前，AIS术后头颅CT高密度征的病理生理机制尚未完全明确，血脑屏障的破坏被认为是在NCCT图像上高密度影的主要原因[5]。近年来相关研究表明脑梗死后缺血使内皮细胞损伤及基底膜降解也可能是颅内高密度影的成因[6]。同时抗凝药物应用、闭塞血管再通、高灌注损伤、对比剂毒性作用、介入器械损伤、侧支循环建立等也可能是脑实质出现高密度表现的原因。有研究认为，脑动脉闭塞血管内治疗后颅内碘对比剂外渗区域存在高出血风险，且病灶密度越高出血几率越大[7]。介入术后高密度征的存在提示这些区域有一定程度的微血管损伤，并认为是预测出血的独立危险因素[8]。

本研究从术前相关检查、评估入手，通过统计分析发现，术前低ASPECT评分及高NIHSS评分同患者急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)术后头颅CT出现高密度征相关。本研究结果表明，ASPECT评分与介入术后高密度征间存在负相关，即术前ASPECT评分越高，出现术后颅内高密度征的可能性越低，分析原因可能为低ASPECT评分患者，术前大脑中动脉供血区域本身缺血区较多，动脉溶栓、取栓术在积极开通血管恢复脑血流同时，由于缺血区域较多，侧支循环代偿尚没有形成，或者血脑屏障破坏严重，都可能导致血管机械性损伤后，无法挽救的缺血半暗带，最后导致术后渗出及出血转化。基于MRCLEAN试验[9]的相关分析中，ASPECTS评分大于5分的患者机械取栓能够良好预后，而ASPECTS评分0～4分时无获益。在ESCAPE试验[10]中将ASPECT评分为5分定为较低评分作为入组标准，而在SWIFTPRIME试验[11]中将ASPECT评分6分作为入组的标准，其主要目的是筛选梗死体积较小的患者，本研究中心动脉溶栓取栓术入组标准为ASPECT评分>6分，但不同患者间评分还是有差别的。

NIHSS评分被广泛用来评估脑卒中患者神经功能损伤程度，是AIS治疗方案的决策因素之一，0～5分表示轻度脑卒中；6～15分表示中度脑卒中；>15分表示重度脑卒中[2]，部分研究认为NIHSS高评分与急性脑卒中近端闭塞高度相关[12]。本研究中，入院NIHSS评分与术后高密度征间存在正相关，即入院NIHSS评分越高，术后高密度渗出越多，范围越大，分析其原因可能为高NIHSS评分患者的神经系统功能恶化严重，近端大血管闭塞可能性大，血栓负荷大，侧枝代偿差，血管内开通难度也越差，对血管开通的时间要求也越高，故相同时间窗内完成血管开通的病例，入院NIHSS评分越高，临床预后越差。相关文献报道，NIHSS评分>12分时患者发生大脑中动脉近端闭塞及引发相应部位脑梗死的概率更大[13]。有研究显示，NIHSS评分不仅与AIS患者发病后30 d死亡风险几乎成线性相关[14]，而且可预测AIS发病后7 d及90 d的临床预后[15]。

综上所述，AIS患者血管开通术前，ASPECT评分和入院NIHSS评分与术后即刻头颅CT高密度征存在相关性，低ASPECT评分和高NIHSS评分是颅内脑实质高密度征的危险因素。同时，本研究也存在局限性：本研究是一项单中心、回顾性、观察性研究，由于纳入分析的样本量相对较少，在进行统计学分析时可能存在偏差；术前ASPECTS评分及入院NIHSS评分者的一致性仍有待进一步验证。