超声引导下中心静脉穿刺置管效果的Meta分析

孙梦伟，李彩娟，刘 杨，杨婉莹，肖嘉懿

(1.牡丹江医学院;2.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)

中心静脉穿刺置管(Central venipuncture catheter，CVC)是临床常见的一种重要的有创诊疗操作，在ICU中应用普遍，特别是对于急诊、危重患者,在其血管通路建立、血液学指标监测、营养支持及血液净化中均有重要应用价值,且难以被其他技术替代[1-2]。但尽管中央静脉导管置管术具有多重优点，可以挽救患者的生命，但在传统常规定位过程中，其相关并发症的发生率约高达15%[3-4]。而目前随着超声介入技术的发展，也大大弥补了该技术的不足。在二维超声图像上可清晰显示血管及周围组织结构,以及穿刺过程中针体和针尖的显影,动态显示穿刺针进入血管的全过程[5]。如今超声在增加CVC放置的安全性和质量性上发挥着重要的作用[6]。鉴于此，本文通过Meta分析系统评价超声引导下行中心静脉穿刺置管效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入排除标准纳入标准：(1)原始资料必须为公开发表的随机对照(RCT)试验，试验组为经超声引导行CVC，对照组为经常规定位行CVC;(2)研究对象为各种疾病需要置入CVC者。排除标准：(1)文献资料数据相似、作者相同的重复文献;(2)非随机对照研究、回顾性研究;(3)综述、系统评价等文献。

1.2 文献检索策略文献检索截止到2020年11月1日以前发表的所有分析超声引导下中心静脉穿刺置管与常规体表定位穿刺置管效果的相关文献。根据不同的数据库使用不同的检索词，检索词设为“ultrasound”、“ultrasonics”、“ultrasonography”、“Central vein”、“Central venous catheterization”、“Central venipuncture”等，同时进行MeSH及All Fields检索;检索的中文检索词设为“超声”和“中心静脉穿刺”或“盲穿”，进行主题词及自由词的检索。以PubMed为例，其具体检索策略如下：

#1(ultrasonography[MeSH])OR(ultrasound[MeSH])OR(ultrasonics[MeSH])

#2(ultrasonography)OR(ultrasound)OR(ultrasonics)#3#1 OR#2

#4(Central vein[MeSH])OR(Central venous catheterization[MeSH])OR(Central venipuncture[MeSH])

#5(Central vein)OR(Central venous catheterization)OR(Central venipuncture)

#6#4OR#5

#7#3AND#6

#8#7AND(Randomized Controlled Trial)

1.3 文献筛选及资料提取由2名研究人员(孙梦伟、刘杨)独立对文献阅读整理，将重复文献删除，然后根据纳入标准，通过阅读摘要和部分正文筛选出符合标准的文献。最后仔细阅读全文，提取相关资料，包括一次性穿刺成功率、置管时间、相关并发症发生率(血管损伤、血肿)等。对有争议的文献需要征求第三方研究人员意见。

1.4 文献质量评价采用 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版提供的偏倚风险评估工具对所有纳入的RCT(randomized controlled trial)研究进行方法学质量评价。A级提示偏倚风险低，研究质量较高;B级提示发生偏倚的可能性，研究质量为中等;C级表明存在高度偏倚风险，研究质量较低。本文纳入所有RCT文献结局数据均较完整，大部分文献对随机设计的具体实施，但有些文献并未对随机分组及盲法作具体描述，如黄凯、黄春忠等，这可以导致一部分偏移风险，经过整体评估纳入的34篇RCT文献中15项为A级，其余19项为B级。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3统计软件对文献数据通过绘制森林图进行分析。计数资料采用比值比(OR)，在连续变量中，若度量单位相同，均数相差较小，采用均数差(MD)，反之则采用标准化均数差(SMD)，均计算95%可信区间(CI)。统计学异质性采用I2及CochraneQ检验评估，若P>0.1，I2<50%，则认为纳入研究同质性强，采用固定效应模型进行分析;反之，若P<0.1，I2>50%则认为研究具有异质性，采用随机效应模型进行分析。发表偏倚使用漏斗图观察各研究数据分布情况来进行评估。

2 结果

2.1 文献检索结果纳入文献通过数据库检索共检索到826篇文献，初步筛选出外文43篇相关文献;中文141篇相关文献，阅读题目与摘要，进一步筛选出76篇与主题相符合的文献，其中11篇文献不能检索到全文排除，得到65篇文献，17篇文献无法提供可供分析的数据排除，得到49篇文献，另外有4篇文献综述、1篇Meta分析、9篇回顾性研究排除，剩余34篇文献，最终34篇RCT研究进入Meta分析，检索流程图见图1，其中超声定位组(试验组)3567例，常规定位组(对照组)3606例。纳入文献的基本情况详见表1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献风险偏移评价本文纳入所有RCT文献数据均较完整，但因本研究中纳入的文献较多，其中一些年代久远，在具体实施的细节方面并没有做过多的阐述，但仍有半数以上的文献对随机设计的具体实施均有具体描述。采用Cochrane风险偏移评估工具对纳入的文献进行评估，结果表明纳入的34项研究为低风险偏移，见图2。

表1 纳入文献的基本情况

图2 纳入研究的Cochrane风险偏移评估结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 中心静脉置管穿刺一次成功率的Meta分析 共有26篇文献使用穿刺一次成功率作为结局指标，异质性检验P<0.1，I2>50%，采用随机效应模型进行Meta分析，见图3。合并效应量有统计学意义[OR=5.67，95%CI(4.13，7.80)，P<0.00001]。结果显示，经超声引导能够增加中心静脉穿刺的一次成功率。漏斗图所示各研究数据分布相对集中，未发现明显的发表偏倚，见图4。

图3 超声引导对比盲穿法中心静脉穿刺置管一次成功率的Meta分析

图4 超声引导对比盲穿法中心静脉穿刺置管一次成功率漏斗图

2.3.2 中心静脉置管穿刺时间的Meta分析 共有29篇文献使用穿刺间时作为结局指标，异质性检验P<0.1，I2>50%，采用随机效应模型进行Meta分析，另由于各研究数据的均数和标准差相差较大，故选用SMD进行合并分析见图5。合并效应量有统计学意义[SMD=-1.37，95%CI(-1.91，-0.84)，P<0.00001]。结果显示，经超声引导能够缩短中心静脉穿刺时间。漏斗图所示各研究数据分布集中、对称，未发现明显的发表偏倚见图6。

图5 超声引导对比盲穿法中心静脉穿刺时间的Meta分析

图6 超声引导对比盲穿法中心静脉穿刺时间漏斗图

2.3.3 中心静脉置管并发症(血肿、血管损伤)发生率的Meta分析 共有23篇文献使用穿刺时间作为结局指标，异质性检验P>0.1，I2<50%，采用固定效应模型进行Meta分析，见图7。合并效应量有统计学意义[OR=0.09，95%CI(0.07，0.13)，P=0.40]。结果显示，经超声引导能够降低中心静脉穿刺置管并发症的发生率。漏斗图所示各研究数据分布集中、对称，未发现明显的发表偏倚，见图8。

图7 超声引导对比盲穿法中心静脉穿刺置管并发症发生率的Meta分析

图8 超声引导对比盲穿法中心静脉穿刺置管并发症发生率的漏斗图

2.3.4 中心静脉置管穿刺次数的Meta分析 共有23篇文献使用穿刺时间作为结局指标，异质性检验P<0.1，I2>50%，采用随机效应模型进行Meta分析，见图9。合并效应量有统计学意义[MD=-0.71，95%CI(-0.86，-0.57)，P<0.00001]。结果显示，经超声引导能够减少中心静脉穿刺次数。漏斗图所示各研究数据分布相对集中，未发现明显的发表偏倚见图10。

图9 超声引导对比盲穿法中心静脉穿刺次数的Meta分析

图10 超声引导对比盲穿法中心静脉穿刺次数的漏斗图

3 讨论

3.1 超声引导中心静脉穿刺置管可提高一次成功率、减少穿刺次数通过本研究分析发现，经超声定位相比常规定位提高了一次穿刺成功率，两者比较差异有统计学意义[OR=5.67，95%CI(4.13，7.80)，P<0.00001]，同时减少了穿刺次数，两者比较差异有统计学意义[MD=-0.71，95%CI(-0.86，-0.57)，P<0.00001]，通过超声实时定位可清晰的显示针尖的位置。明确临近的解剖结构，从而提高穿刺的一次成功率,而经常规定位在遇到血管变异等情况往往需要进行多次穿刺,一次穿刺成功率较低[41-42]，增加了患者不必要的痛苦。通过“动态针尖定位”超声引导技术[43]可以很好定位针尖的实时位置，提升了一次穿刺的成功率，避免损伤其他血管。

3.2 超声引导中心静脉穿刺置管可缩短穿刺时间本次Meta分析结果显示证明相比常规定位，经超声定位可明显缩短操作时间[SMD=-1.37，95%CI(-1.91，-0.84)，P<0.00001]，两者相比有统计学差异。在行中心静脉置管植入之前，首先要做到准确的找到目标血管，预估皮肤到目标血管的距离，此操作，常规体表定位很难做到。而经超声可直观显示并测量皮肤到目标静脉的距离，并且根据每位患者的具体情况来确认进针的深度与角度[44]。从而以最快的速度以及最佳的方式穿刺到目标血管，为下一步置导丝置于血管内打好基础。但在黄凯[30]的研究中，超声穿刺的时间却多于传统穿刺的时间，这可能与超声穿刺准备的时间过长有关。

3.3 超声引导中心静脉可减少穿刺置管并发症(血肿、血管损伤)本研究结果显示证明，经超声定位相比常规定位可明显降低穿刺置管的并发症发生率，两者比较差异有统计学意义[OR=0.09，95%CI(0.07，0.13)，P=0.40]。传统的中心静脉穿刺置管主要依靠体表解剖标志定位,属于“盲探性”穿刺,即使操作熟练的医师也会失误，引起诸如血肿、血管损伤、血气胸等等[45]，与之相比，在进针之前，经超声引导可显示周围的解剖结构，找到安全的进针路径[46]，减少了相关的并发症的发生，避免了患者不必要的痛苦。

4 本研究的局限性

本研究纳入的研究较多，各文献时间跨度也较大，加之不同地域医疗水平有所差别，故所得的研究数据可能会存在一定差异。在纳入分析研究过程中仅对两种穿刺置管的常见并发症(血肿、血管损伤)发生率做了分析研究，覆盖范围不够全面。