“从阳引阴”针法配合电刺激治疗中风后足内翻临床研究*

曹 燚,袁梦鑫,刘慧慧△,黄 玲

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001; 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

中风后足内翻是中风后常见的运动功能障碍之一，主要表现为足尖下垂和全足内翻，并常伴有外旋、外展和背曲受限等现象[1-2]，其在临床中的发病率高达17%～43%[3]。足内翻多出现于中风恢复期及后遗症期，是由于患者下肢肌张力异常引起踝关节活动受限导致的[4]，若患者长期处于足内翻状态极易伴随产生其他病变，一定程度上影响了患者回归正常生活的进程。目前国内外针对本病多采用肉毒菌素注射、服用药物、佩戴矫形支具以及手术治疗等疗法，但疗效不佳，延长患者病程[5-6]。而针灸疗法凭借其安全、方便和有效等优势，在本病的治疗中得到了越来越多的重视。笔者通过大量临床探索和总结，发现“从阳引阴”理论对于本病的针灸治疗方案有一定借鉴。基于此，笔者选取院内近1年收治的60例中风后足内翻患者分组研究“从阳引阴”针法配合电刺激治疗中风后足内翻疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者均来自黑龙江中医药大学附属第二医院针灸四科于2017年3月—2018年1月收治患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，各30例，其中治疗组男性16例，女性14例；年龄41～74岁;病程1个月～1年；原发病为脑梗死17例, 脑出血13例;左侧偏瘫14例,右侧偏瘫16例。对照组男性13例,女性17例；年龄38～67岁；病程1.5月～2年；原发病为脑梗死15例, 脑出血15例；左侧偏瘫17例,右侧偏瘫13例。两组患者一般资料进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 中风病诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[7]标准，并与病史、先兆症状和诱因等相结合即可确诊。同时患侧肢体出现病理性的痉挛瘫痪状态，伴随足内翻即踝关节内、外翻度数不为0度。

1.2.2 西医诊断标准 脑卒中诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》[8](1995年中华医学会第四次全国脑血管病学会)标准，且经CT或MRI确诊。患者的半身不遂患肢存在足内翻状态，查体可见足尖下垂和全足内翻，并常伴有外旋、外展和背曲受限等表现。

1.3 纳入标准

①符合上述中医及西医诊断标准；②年龄30～85岁；③患侧肌力≥2级；④初次患者检查足内翻角度不为0°；⑤认知功能方面患者无或轻微障碍，可主动积极配合治疗；⑥患者及家属自愿加入本研究。

1.4 排除标准

①未符合诊断标准者；②意识昏迷，一般生命体征不稳定；③对语言理解有严重障碍，伴有其他严重器质病变以及原发病者；④患者足内翻角度在初次测量时为0°；⑤已经选择佩戴矫形器具、注射肉毒素以及手术等疗法者；⑥患者存在中度及重度认知方面障碍；⑦因先天性疾病或外伤等原因导致的足内翻；⑧患侧肌力未达到2级。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

根据《中国脑血管病防治指南》[9]，进行常规个体化对因、对症药物治疗，防止并发症，包括控制血压、抗血小板聚集等。在基础治疗上,根据研究方案给予不同的针刺治疗。

2.2 对照组

2.2.1 选穴 根据高等中医院校规划教材《针灸治疗学》(第6版)中风针灸处方，取患侧下肢阳陵泉、三阴交、悬钟、解溪和丘墟。

2.2.2 操作方法 患者取仰卧位，穴位消毒后选用华佗牌0.30 mm×40 mm无菌针灸针，取穴:阳陵泉、三阴交、悬钟、解溪和丘墟直刺20 mm,行平补平泻手法，以针下有沉紧感为度或有麻胀感扩散至足部为度。留针30 min，每日1次，1个疗程为6 d，治疗4个疗程。

2.3 治疗组

2.3.1 选穴 百会、四神聪、足三里、足临泣、跗阳和申脉，并选其中跗阳-申脉一组穴位加用电针综合治疗仪进行刺激。

2.3.2 操作方法 患者取仰卧位，穴位消毒后选用华佗牌0.30 mm×40 mm无菌针灸针，百会、四神聪均沿皮下斜刺30 mm，足三里、足临泣、跗阳和申脉直刺20 mm,行平补平泻手法，以针下有沉紧感为度或有麻胀感扩散至足部为度。然后跗阳、申脉两穴位接电(KWD800-II)，正负极连接方向为上正下负，波形选择疏波，以肉眼观察明显局部肌肉跳动且患者可承受为度，共30 min，每日1次，1个疗程为6 d，治疗4个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 足内翻角度 患者取仰卧位，嘱其对患侧的踝关节做屈伸运动，观察患肢踝关节内翻度数最大时，测量此时的足内翻度数，记录两组患者治疗前后偏瘫侧踝关节内翻角度最大的度数[10]。

3.1.2 Fugl-meyer功能评定表(FMA) 于治疗前后对患者进行FMA量表测量，患者取仰卧位，观察其肢体腱反射、屈伸肌运动状态，并观察其坐位时的跟腱反射、膝反射以及震颤等情况，以观察其下肢功能恢复程度，分数越高下肢运动功能恢复程度越好[11]。

3.1.3 改良Ashworth痉挛量表(MAS) 于治疗前后对患者进行MAS量表测量，嘱患者充分放松患侧肢体，医师对其患肢进行快速伸展运动，评价其肌张力增高程度，以观察其踝关节周围肌肉的痉挛程度[12]。

3.1.4 RM Gait步态分析 于治疗前后对患者进行RM Gait步态分析，按照使用要求对患者进行患侧单支撑相占步态周期百分比、双支撑相占步态周期百分比、步频、步速和患侧步长测量分析。

3.2 疗效标准

结合《中医病证诊断疗效标准》及临床表现拟定[13]。痊愈：疗后患者足内翻症状基本消失,肢体功能基本恢复；显效：疗后患者足内翻症状明显改善,肢体功能明显恢复；有效：疗后患者足内翻症状有所改善,肢体功能基本恢复；无效：疗后患者足内翻症状无任何改善。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后足内翻角度比较 两组患者疗前的足内翻角度度数相当，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者足内翻角度度数均有降低，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组患者足内翻角度度数降低程度比对照组更为显著,差异有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组在改善足内翻度数上优于对照组。见表1。

3.4.2 两组治疗前后Fugl-Meyer功能评定表评分比较 治疗前两组患者Fugl-Meyer功能评定表分值相当(P>0.05)，疗后的两组患者Fugl-Meyer功能评定表分值相比治疗前均有增加(P>0.05)，治疗组患者Fugl-Meyer功能评定表分值增加程度比对照组更为显著(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后足内翻角度变化

表2 两组治疗前后Fugl-Meyer功能评定表评分变化

3.4.3 两组治疗前后改良Ashworth痉挛量表评分比较 治疗前两组患者MAS分值相当(P>0.05)，疗后的两组患者MAS分值相比疗前均有增加(P<0.05)，治疗组患者MAS分值增加程度比对照组更为显著(P<0.05)，表明治疗组在提高下肢运动功能方面优于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后改良Ashworth痉挛量表评分变化

3.4.4 两组治疗前后RM Gait步态分析比较 治疗前两组患者患侧单支撑相占步态周期百分比、双支撑相占步态周期百分比、步频、步速和患侧步长相当(P>0.05)。治疗后两组患侧单支撑相占步态周期百分比、双支撑相占步态周期百分比、步频、步速和患侧步长与疗前相比均有改善(P<0.05)，治疗后治疗组患侧单支撑相占步态周期百分比、双支撑相占步态周期百分比、步频、步速和患侧步长与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3.4.5 两组临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率(96.7%)明显高于对照组(90.0%)，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组患者治疗前后RM Gait步态分析各参数比较

表5 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

足内翻作为中风病最常见并发症之一，中医认为，本病因受风痰火等病邪侵扰，致使脏腑失调，气血上逆，蒙蔽清窍，以致元神之府失于濡养、神不摄气、肢体失养和气血运行失常以致于阴阳失衡[14-15]，本病症虽在足，但根本在脑。“头为诸阳之会”, 督脉统调全身阳经,故针刺百会、四神聪可调节全身阳气，濡养人体的神气与经筋。《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”原则，足三里为足阳明胃经穴位，可激发阳经经气，且有调节全身气血之效，进而纠正足内翻。“输主体重节痛”, 足临泣为胆经之输穴,可调节足部关节、肌肉的痉挛状态。本病与阴、阳跷脉关系更为密切，阴、阳跷脉起始点分属于足跟部内、外侧，并沿肢体上行分布，主一身阴阳及肢体活动。《难经·二十九难》言：“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病，阴缓而阳急”。当阴阳跷脉脉气失调，足部内侧挛急而外侧和缓，从而出现足内翻。当无法正常行走时，可采用针刺等手段激发穴位经气，加快跷脉功能的恢复，平衡阴阳。因此，笔者选用“从阳引阴”针法以调整阴阳跷脉之阴阳。从阳引阴”法出自于《素问·阴阳应象大论》，引为引出、引领之意，是指从阳分引出阴分的邪气或正气，从而达到“阴病治阳”之功[16]。笔者运用针灸治疗本病时，强调应用该理论作为主要选穴法，正是鉴于中风后足内翻发病机制主要为阴跷脉失衡，因此选择阳跷脉经穴，能够疏通阴跷脉之经气。

现代研究认为，脑卒中后高级神经中枢受到损害，导致对多个低级神经中枢抑制减弱甚至失去控制力，肌肉牵张反射控制紊乱，下肢肌群运动失调，则肌张力出现异常，患肢内外侧肌张力失衡，表现为足跖屈肌群张力增高而足背屈肌群张力相对低下, 出现以患肢内侧为痉挛优势侧、外侧为劣势侧的临床特征[17-19]。从下肢肌群的解剖部位分析[20]，下肢外侧的胫骨后肌、比目鱼肌、长屈肌以及蚓状肌等肌群肌张力高，与之对应的趾长伸肌、腓骨长肌和胫骨前肌等拮抗肌群则处于麻痹无力状态。再加生理上踝内侧肌肉本身较外侧更为有力，同时其位置也略高于外侧，使足部更容易发生内翻。因此对中风后足内翻治疗时需强化、刺激足背屈肌群, 增强屈肌肌张力、肌力, 从而抑制跖屈肌群, 达到肌张力相对平衡状态[21-22]，而这与中医对其病因的认识相符，与本研究采用的“从阳引阴”针法有异曲同工之处。从西医解剖学角度分析，跗阳、申脉位于小腿的外侧部，跗阳其深层分布腓骨短肌，申脉其深层分布腓长肌、腓骨短肌。在针刺跗阳、申脉穴的基础上施以电针，选以疏波可充分刺激腓骨长肌及短肌,使其发生被动性收缩并增强肌力，进而提高其相关运动神经元通路的兴奋性, 从而起到抑制胫骨前肌及胫骨后肌肌张力过高的作用,使足部的屈肌侧与伸肌侧肌张力近于平衡状态。大脑可塑性和再学习理论是中风后足部功能恢复的可能机制之一，电针治疗产生的刺激可通过神经传导与运动模式信息的不断重复，进入中枢神经系统并在皮层区域形成兴奋痕迹, 使足部运动功能有所恢复[23-24]。有大量临床研究也证明了电针治疗中风后足内翻疗效突出[25-27]。

本研究主要是探究“从阳引阴”针法配合电刺激治疗中风后足内翻的临床疗效以及患者肢体运动功能的改善情况。本研究选用的FMA、MAS评分量表对于评价下肢痉挛具有明确的一致性以及可信度，分数越低痉挛程度越严重[28-29]。根据研究结果表明,“从阳引阴”针法配合电刺激疗法能显著改善患者的足内翻角度和FMA、MAS评分，效果优于对照组。电刺激申脉、跗阳可有效缓解肌肉疼痛，可较大程度减轻患者下肢肌张力,改善痉挛肌与拮抗肌间的失衡状态，明显提高患者的行走功能和生活能力。

综上所述，“从阳引阴”针法配合电刺激治疗中风后足内翻疗效突出，可较大程度降低肌张力，减轻足内翻，有效缓解下肢痉挛，促进患肢运动功能恢复，普遍满意度较高，值得广泛地推广和应用。