关于针刺治疗卒中后吞咽障碍研究中筛查与评估工具的思考*

葛文逸，丁 露，慕容志苗，沈 燕，2,3,4,5，樊小农，2,3,4,5△

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193； 2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；3.天津市针灸研究所，天津 300193； 4.天津市针灸学重点实验室，天津 300193；5.国家中医药管理局量效关系实验室(三级)，天津 300193

吞咽障碍是脑卒中的重要并发症之一，发病率约为27%～64%[1]，可导致误吸、营养不良、增加感染及死亡风险，从而降低患者生活质量，延长病程，影响康复[2]。中医针刺在吞咽障碍的临床治疗中发挥着重要作用，但由于尚未有高级证据支持，在指南中仅限于“基于经验”推荐使用，未能成为常规治疗方案[3]。其中，疗效指标选择的不规范是影响其研究质量，导致证据级别整体偏低的原因之一[4]。因此，笔者梳理了近3年针刺治疗卒中后吞咽障碍所选用的指标，并结合国内外常用筛查和评估工具，总结相关研究中疗效指标应用的薄弱点，提出具有针对性的意见与建议，以期为今后针刺的科研及临床制定合理有效的疗效评估体系提供依据。

1 针刺治疗卒中后吞咽障碍筛查与评估工具应用现状

完整的吞咽障碍测评包含筛查和评估两个部分，筛查是评估的前提。通过中国知网以“针刺”并含“吞咽障碍”或“吞咽困难”为检索词，检索中国期刊全文数据库(CNKI)近3年相关文献共158篇，对其中常见测评指标的选择进行分析,见表1，发现除了1篇[5]研究明确提到采用“洼田饮水试验”对可能发生吞咽障碍的卒中患者进行前期筛查外，多数研究主要通过观察患者是否存在“饮水呛咳”“吞咽困难”等临床征象判断吞咽障碍的可能性。

在疗效指标选择中，77%的研究以洼田饮水试验作为观察或疗效评价指标，32%的研究中包含标准吞咽功能评定量表(Standardized swallowing assessment，SSA)，22%的研究加入了被公认为“金标准”的电视透视吞咽功能检查(Videofluoroscopic swallowing study，VFSS)。此外，与单纯使用1种评估指标相比，大多数针刺研究更加重视不同疗效指标的联合使用。但无论是在单独还是在联合应用中，所选的指标多局限于以饮水试验为主的主观量表上，客观指标应用较少。实际上，随着国内外医学领域的发展，更多的筛查与评估方法不断被研制和应用，基于各工具测评角度和方法的差异，其对实践的指导意义也存在差别，如果能够合理选择或搭配使用，不仅可以有效地指导临床，而且有助于提高针刺研究质量等级。

表1 筛查与评估工具应用现状

2 国内外吞咽障碍筛查与评估工具基本信息

2.1 吞咽障碍筛查工具

筛查是为了尽可能多、尽可能快地识别高危人群，从而等待更全面的临床评估[6]。所以筛查工具一般具有适用于多数临床环境、简便快捷、非侵入、低风险与敏感度高的特点。目前常被推荐使用的多为调查问卷和饮水试验，其中有应用频率较高的EAT-10(进食评估问卷调查工具-10)和洼田饮水试验以及包含初步评价患者吞咽相关生理结构功能的TOR-BSST(多伦多床旁吞咽功能筛查测试)和ASDS(急性卒中吞咽障碍筛查工具)。以上筛查工具的使用方法、观察内容、适用人群、特点及信效度归纳见表2。

表2 吞咽障碍筛查工具

2.2 吞咽障碍评估工具

吞咽障碍评估是指由专业临床医师根据筛查结果进行的系统检查[16]。目的是通过全面病史评估、口腔运动检查以及进食评估，确认吞咽障碍的存在部位和严重程度[17]。常见的评估工具包括“床旁评估”“仪器评估”两种方式。床旁评估不及仪器评估精确，主要依赖患者在吞咽检测物时的主观反应判断是否存在吞咽功能异常。相较而言，仪器评估通常较为复杂，但能比较直观地提供吞咽相关生理病理结构的信息，并对时间、运动与分泌物水平等参数进行量化。具体内容简要介绍如下。

2.2.1 床旁评估 床旁评估工具主要包括3类，Ⅰ类是饮水实验类量表如SSA；Ⅱ类是不同稠度质地食物类量表，包括容积黏度吞咽测试(Volume viscosity swallowing test，VVST)、改良容积粘度测试(Volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVST-CV)和Gugging吞咽筛查(Gugging swallowing screen，GUSS)；Ⅲ类是通过利用观察或询问等途径记录卒中后患者的经口摄食能力，间接评估吞咽功能的量表如藤岛一郎摄食-吞咽评定标准和经口摄食功能评估表(the Functional Oral Intake Scale,FOIS)。其中，Ⅰ类量表SSA物品准备相对简单，评估过程省时省力，但评价内容单一，敏感性和特异性不佳[18]，也不能用于检测隐性误吸[19]。与Ⅰ类量表相比，Ⅱ类量表可用于对患者的摄食功能状态做出评价，并反映患者对各种黏度食物的误吸风险；测试步骤从吞咽非液体食物开始，也进一步降低了直接吞咽水时误吸的发生率[20]。Ⅲ类量表应用更为方便，但更建议与其他量表相结合使用以提高评估的全面性和准确性。此外,该类量表的敏感性和特异性尚未明确，还有待有识之士进一步的研究以便今后推广应用。各工具物品准备、观察指标、适用人群、信效度及特点见表3。

2.2.2 仪器评估 仪器评估包含VFSS和纤维内镜吞咽功能检查(Fibrioptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)。两种评估方法的结果之间具有高度一致性，均被认为是评估吞咽功能的“金标准”[27]，但又各有侧重点：VFSS是运用X-ray全方位动态观察吞咽功能[28]，可用于评估吞咽的协调性、持续性，定量分析吞咽通过时间、环咽肌开放幅度等参数[29]，明确是否存在吞咽启动延迟、误吸/隐性误吸；FEES更侧重于发现结构性、器质性改变，可量化分泌物水平，直接评估咽部感觉功能。与VFSS相比，其在检测渗透、误吸和评估分泌物等方面更有优势[30]，FEES的缺陷是检查过程中可能存在视野不够清晰的情况，且属侵入性操作，需要通过麻醉的方式，提高部分患者的接受度。临床中具体应用时可根据病情和医院配置选择其中一种检查方法，或将两种工具进行互补性使用[31]。二者的应用特点和适用人群见表4。

表3 吞咽障碍床旁评估工具

表4 吞咽障碍仪器评估工具

3 针刺治疗卒中后吞咽障碍筛查与评估指标选择中存在的问题与改进策略

3.1 筛查指标方面

首先，吞咽障碍的筛查在现阶段大量吞咽障碍相关针刺研究中并未引起重视：①方法方面，普遍基于临床征象制定筛查方法；②流程方面，未筛查即评估，一定程度上导致了漏诊的发生。多项研究证实了筛查的重要性——筛查为阳性并及时干预的患者，并发症和死亡事件均有所减少[33]，那些建立了正式吞咽障碍筛选程序的单位，不论使用何种筛查工具，其肺炎发生率也低于无筛选程序的单位[10]。所以，建议临床研究应严格执行“筛查—发现功能异常—进行全面的功能评估及诊断”的测评流程。在指标选择时，由于筛查目的是尽可能多的识别吞咽障碍高危人群，因此应更加侧重于具备高敏感性的工具，比如洼田饮水试验或TOR-BSST。

再者，筛查指标被超范围使用。以“洼田饮水试验”为例，它是目前国际上常用到的“筛查”工具并非“评估”工具，却被很多研究作为疗效评价指标来使用。国内有研究证实尽管其评估结果和VFSS之间具有一定的一致性，然而并不十分满意，建议将其应用于筛查而非吞咽障碍的主要评估手段[34]。故建议筛查工具不要取代床旁评估和仪器检查而用于“量化”吞咽障碍风险程度和指导吞咽障碍管理[3]。

3.2 评估指标方面

指标选择仍多局限于饮水试验。饮水试验不能评价患者摄食功能，也无法检测隐性误吸，其在评估内容的全面性、安全性方面都有欠缺。近年来涌现了很多翻译版本或改良版本的不同稠度质地食物类摄食评估类量表，与吞咽障碍的相关性经过多次检验，有效弥补了饮水试验类量表的缺陷，但并没有得到广泛应用。因此，在今后的研究中，应提高对安全性高、能够评估吞咽安全性和有效性且能检测隐性误吸的工具如VVST、VVST-CV的重视或者在评估中联合使用摄食类吞咽功能评估量表，以提高床旁评估的质量。

另外，仪器评估同样重视度不够。虽然床旁评估具有简便廉效、不受设备条件限制等优势，一直是吞咽障碍诊断和制定治疗策略的首选，但在量化吞咽相关参数、细化评估内容等方面，无法与仪器评估相提并论，尤其是在提升研究客观性、可重复性中，仪器评估具有不可或缺的地位。故评价时，若患者耐受性允许，均建议采用仪器评估，促进深入探讨针刺改善吞咽障碍病理生理，为评价针刺疗效和完善针刺疗法提供更为科学可靠的依据。当然，完整而全面的吞咽障碍评估是一个复杂的过程，在人力物力缺乏时，为减少工作量，单纯选择床旁评估类工具也未尝不可。

4 小结

针刺作为治疗卒中后吞咽障碍的中医特色疗法，其疗效可通过以上多种方法测量与评定，但病人的目标性筛选纳入、确切诊断、后期疗效的认真观察和准确测量是保证临床试验有效性及数据真实、可靠、准确与完整的重要因素[35]。鉴于此，未来的研究在进行吞咽功能测评时，应从研究目的出发，认真选择筛查或评估工具，对符合要求的指标充分考究，除了要关注指标的国内外认可度、是否经过信度效度检测外，还要结合患者的精神神志、病情严重程度进行合理选择。除此之外，患者的心理健康、营养状况及生活质量也与吞咽功能的改善息息相关。因此，今后的研究可以在吞咽功能测评的基础上，结合多维度量表评估，更加全面、系统地量化针刺治疗卒中后吞咽障碍的疗效，为提高研究质量等级提供帮助。最后，当前针刺临床研究中一些自拟量表也在不断涌现，如果说自拟量表是创新，则后续工作尚需要信效度研究等支撑证据。