改良穴位埋线配合耳穴治疗肝郁气滞型肥胖及其负性情绪临床研究*

唐青青,陈 欢,朱世鹏

(1.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210046)

肥胖因其高发病率已成为全球性的公共健康问题。超重与肥胖是糖尿病、心血管疾病以及恶性肿瘤等疾病的主要风险性因素[1]，据统计70%心血管疾病患者的死亡与肥胖相关[2]。 近几年来，国内外学者逐渐认识到肥胖与心理因素的相关性。流行病学调查[3]，26%的青年女性肥胖患者存在焦虑、抑郁等精神障碍，而焦虑、抑郁等负面情绪可潜在性地增加人体的摄食量，从而发展或加重肥胖。

针灸疗法(包括电针、耳针、埋线和艾灸等)治疗单纯性肥胖的疗效已逐渐受到国内外学者的广泛认可[4]。然而，针灸疗法对肥胖合并焦虑、抑郁的临床疗效较少受到关注。笔者临床观察发现，此类肥胖合并焦虑、抑郁等精神障碍的患者，属于中医辨证中肝郁气滞、痰浊阻滞的范畴。本研究采用改良穴位埋线(即PGLA线平刺透穴束带法)配合耳穴刺激的干预方案，以羊肠线传统穴位埋线治疗为对照，观察肝郁气滞型单纯性肥胖患者肥胖指标以及焦虑、抑郁等负性情绪的改变，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年6月—2019年12月江苏省人民医院(含江苏省妇幼保健院)针灸科、营养科减肥门诊就诊的符合肝郁气滞型单纯性肥胖患者共60例。为符合纳入标准的患者发放随机数字表信封，按1∶1的比例随机分为对照组和治疗组，每组各30例。观察期间脱落3例患者，最终对照组28例、治疗组29例完成观察。如表1所示，两组患者性别、年龄、肥胖程度和病程等差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版)》[5]。①病史、体检和实验室检查除外继发性肥胖;②体重指数BMI[体重(kg)/身高(m) ]≥24 kg/m为超重，≥28 kg/m为肥胖。实测体质量超过标准体质量20%～30%为轻度肥胖，30%～50%为中度肥胖，>50%为重度肥胖。成人标准体质量(kg)=[身高(cm)-100]×0.9；肥胖度=[(实测体质量-标准体质量)/标准体质量] ×100%。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]。肝郁气滞型肥胖症表现为: 肥胖、胸胁苦满、失眠多梦、胃脘痞满、女性月经不调或闭经和舌质暗红，苔白或薄腻，脉细弦。以上证候满足2～3项以上，舌脉象符合者即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合肝郁气滞型单纯性肥胖症诊断标准；②患者年龄18～55岁，无器质性病变的患者；③能接受治疗及各项检测者，自愿参加本研究且签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①入组前1个月及治疗期间接受其他减肥药物治疗；②哺乳期、孕妇或有怀孕愿望者；③继发性肥胖患者；④合并有严重心血管病、脑血管病、感染性疾病、糖尿病、痛风、肝肾及造血系统等严重原发性疾病患者；⑤动物蛋白过敏史者；⑥近1个月内，曾口服抗焦虑、抑郁等精神类药物者。

1.5 剔除标准

①未按研究方案规定治疗或未完成整个疗程而影响疗效判断的病例；②治疗过程中发生严重不良事件应终止治疗并记录原因；③患者在试验任何阶段自愿退出。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 基础治疗 两组患者均接受基础治疗。两组患者结合人体成分分析检查结果，在营养科医生指导下，对不良饮食习惯进行纠正，但不主张过分控制饮食，要求营养均衡、适度运动。

2.1.2 取穴 对照组：取肝俞、天枢、中脘、大横、气海、滑肉门、曲泉及丰隆。治疗组：以中脘穴为起点，沿着腹部脾经、胃经和任脉循行部位绕腹部1周，同时配合肝俞、曲泉及丰隆。

2.1.3 操作方法

2.1.3.1 对照组 选用传统0号铬制羊肠线和一次性微创穴位埋线专用针(国药器械准字2002第3151011号，镇江高冠医疗器械有限公司)。将羊肠线剪成1.5 cm的线段，用镊子将羊肠线穿入针管的前端，后接针芯，穴位局部皮肤常规消毒后，左手拇、食指固定进针部位皮肤，右手执埋线针，快速刺入穴位皮下，缓慢深入至脂肪层的深度，得气后，边推针芯，边退针管，将羊肠线埋植入穴位内，出针后压迫针孔以防出血。

2.1.3.2 治疗组 采用北京任晓艳穴位埋线医学研究中心监制的一次性针线一体式埋线针(专利号:201320725414.1，型号:27G，线长25 mm，针长38 mm)。针线一体埋线针由埋线空针管与PGLA线体组成，线体部分穿在针管内，针管前端留有约15 mm线体反折后由小海绵圈套在针体前端的外壁，针线合为一体。操作时将针管套取下直接将针身刺入穴位，稍做旋转后退针，线体便成功埋植在穴区的皮下组织。以中脘穴为起点，沿着腹部脾经、胃经和肾经循行部位绕腹部1周，根据患者肥胖程度依次平刺埋入脂肪层10～20根线，称为平刺透穴束带法埋线，其他体穴的埋线操作方法与对照组相同。

2.1.4 耳穴压豆方法 两组患者均接受耳穴压豆治疗，耳穴：胃、内分泌、三焦、脾、肝和神门。耳廓皮肤消毒后，用镊子夹持王不留行耳穴贴，将其贴于相应的耳穴上，每日三餐前及睡前各按压1次，每次5～10 min，以耳廓微微发热为度，左右耳交替。

2.1.5 疗程 对照组14 d左右埋线1次，治疗组28 d左右埋线1次，两组均进行耳穴贴压治疗，1个月为1个疗程，共观察3个疗程。

2.2 疗效观察

2.2.1 观察指标

2.2.1.1 体质量、体重指数和腰围的变化 记录治疗前后，两组患者体质量、体重指数(BMI)、腰围的变化[7]。

2.2.1.2 体脂肪、体脂肪百分比、内脏脂肪面积和基础代谢率 采用Inbody S10人体成分分析仪(拜斯倍斯医疗器械贸易有限公司，韩国)通过多频生物电阻抗仪，分析获得两组患者治疗前后，体脂肪质量、体脂肪百分比、内脏脂肪面积(Visceral fat area，VFA)和基础代谢率(basal metabolism rate，BMR)等参数[8]。

2.2.1.3 焦虑、抑郁精神障碍 采用焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁量表(Self-rating depression scale,SDS)评估两组患者治疗前后的焦虑、抑郁精神障碍改变[9]。SAS与SDS是广泛应用于判断焦虑、抑郁的量表，SAS>50诊断为焦虑，SDS>53分诊断为抑郁，分数越高提示精神障碍症状越重。

2.2.1.4 食欲下降时间及埋线次数 记录患者首次出现食欲下降的时间以及观察期间埋线的总次数。

2.2.2 疗效标准 痊愈：临床症状消失或基本消失，体质量下降>80%，体质量指数接近26～27；显效：临床症状大部分消失或基本消失，体质量下降30%～70%，体重指数下降≥4；有效：临床症状明显减轻，体质量下降25%～30%，2≤体重指数下降<4；无效：临床症状无明显改善，体质量下降未达到25%，体重指数下降未达到2[10]。

2.2.3 不良反应 观察疼痛、皮下出血、硬结和低热等穴位埋线的常见不良反应。

2.3 统计学处理

3 结果

3.1 两组患者治疗前后体质量、BMI、腰围比较

治疗前两组患者体质量、BMI和腰围差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后的体质量、BMI和腰围均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(均P<0.01)。两组患者的体质量、BMI治疗前后的差值无统计学意义(均P>0.05)。治疗组患者治疗前后腰围的差值显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后体质量、BMI和腰围的比较

3.2 两组患者治疗前后体脂肪、体脂百分率(F%)、内脏脂肪面积(VFA)及基础代谢率(BMR)比较

治疗前两组患者体脂肪、F%、VFA及BMR差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后的体脂肪、F%、VFA及BMR均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(均P<0.01)。两组患者的体脂肪、F%、VFA及BMR治疗前后的差值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后体脂肪、F%、VFA及BMR比较

3.3 两组患者疗效比较

对照组总有效率82.14%,治疗组总有效率86.12%；两组患者临床疗效比较，χ2=1.808，P=0.613>0.05，结果显示两种治疗方案在疗效结果上差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 (例)

3.4 两组患者治疗前后焦虑量表(SAS)、抑郁量表(SDS)自评分比较

治疗前两组患者SAS、SDS评分均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后的SAS、SDS均较治疗前显著下降,差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者SAS、SDS治疗前后的差值,比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后SAS、SDS评分比较

3.5 两组患者首次出现食欲下降的时间及埋线次数比较

治疗组首次出现食欲下降的时间较对照组显著较短差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组埋线治疗次数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 两组患者首次出现食欲下降时间、埋线次数比较

3.6 两组患者不良反应比较

两组患者出现低热、皮下血肿的例数，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组使用羊肠线埋线出现皮下硬结以及疼痛反应的例数，均显著高于治疗组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表7。

表7 两组患者出现不良反应例数比较 (例)

4 讨论

《素问·通评虚实论》曰：“肥贵人,则膏梁之疾也”，指出了肥胖的关键病机为膏粱厚味而致水湿痰浊壅滞而成。近年来，肥胖的发病与焦虑、抑郁等负性情绪密切相关，尤其在中青年女性肥胖患者中发生率较高[3]。肥胖与负性情绪关系的生物机制是非常复杂的。现代医学认为，下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的失调、长期代谢性炎症状态以及瘦素(Leptin)受体的减少都是肥胖与负性情绪共病的潜在因素[11]。中医七情致病理论认为，肝主疏泄，时常忧怒可致肝气疏泄失常，气机逆乱，伐伤脾胃，水谷精微失于输布，终而化为痰浊膏脂，发为肥胖。

大量临床研究表明穴位埋线的减肥疗效显著优于电针、针刺疗法[12-13]，且可节省患者就诊时间，节省医疗成本。而刺激耳穴，除了能通过调节脑-肠肽而控制患者的食欲[14]，还能通过促进中枢杏仁核-背外侧前额叶皮层的连接，抑制中枢与外周炎症而对抗焦虑与抑郁情绪[15]。因此，本研究中两组患者选择肝经、脾经、胃经和任脉的穴位进行埋线治疗，同时配合耳穴刺激，以期达到疏肝解郁、健脾益肾和祛湿降脂之功效。结果显示，两组患者在经过3个疗程穴位埋线配合耳穴刺激，均可以显著降低体质量、BMI、腰围、体脂肪重量、体脂率、内脏脂肪面积以及基础代谢率等肥胖相关指标。同时，患者焦虑、抑郁等负性情绪亦得到显著的改善。

随着临床应用的不断深入，埋线的针具与材料均得到不断的革新[16]。PGLA线体提取于玉米和甜菜，不含动物蛋白，相对于传统的羊肠线，其具有生物相容性和可吸收性[17]。本研究发现，治疗组采用PGLA针线一体埋线针，配合“平刺透穴束带法”的改良埋线方法，与对照组采用的传统蛋白线埋线方法比较，存在多方面的临床应用优势。

首先，由于PGLA线体工艺的优势，埋植线体长度增加，便于操作者进行平刺透穴束带埋植。在腹部多条经脉上采用平刺透穴束带埋线法可显著增加经络的刺激量，延长穴位的刺激时间。因此，本研究观察到治疗组首次食欲降低的时间较对照组显著缩短。同时，治疗组患者的就诊次数得到显著的降低，有利于提高患者的依从性，节省医疗资源。

其次，从临床疗效上比较，治疗组患者治疗前后腰围的差值显著低于对照组。研究发现，埋线除了可通过刺激穴位对机体代谢功能产生调节以外，埋线局部线体对脂肪组织的直接刺激，亦可促进脂肪细胞的直接分解[18]。因此，笔者推测可能平刺透穴束带法的排线方法，不仅增加了穴位的刺激量，还增加了线体与脂肪组织的接触面积，从而使腰腹部脂肪得到更为显著的分解。但其具体机制还有待进一步明确研究。

此外，课题组还观察了埋线疗法常见的几种不良反应，如疼痛、皮下血肿、硬结以及低热等。结果发现，采用PGLA线埋线可显著地降低疼痛以及皮下硬结的发生。在操作上PGLA针线一体埋线针摒弃了传统埋线过程的剪线、穿针步骤，不仅节约操作时间，还可显著降低感染率[19]。

综上，本研究中以PGLA针线一体式埋线针，采用平刺透穴束带法的改良埋线方法，配合耳穴刺激能够有效地降低肝郁气滞型肥胖患者的肥胖程度，改善焦虑、抑郁等负性情绪。与传统埋线疗法比较，改良穴位埋线方法可较明显地降低患者的腰围。同时，还可显著降低埋线过程硬结、疼痛等不良反应的发生，提高患者就诊舒适度，降低医疗风险。改良穴位埋线还可显著减少患者就诊次数，节省医疗资源，提高患者依从性，是临床治疗肥胖合并负性情绪的有效方法，其具有稳定性、安全性,值得进一步研究与临床推广。