基于经筋理论针刀治疗髂胫束综合征临床研究*

王均玉,宋梦歌,高欢欢,何海军

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

髂胫束综合征(Iliotibial band syndrome，ITBS)是指由于各种原因导致髂胫束及其周围组织异常，引起的以膝关节外侧疼痛、活动受限为主要表现的综合征[1]。错误的运动方式、下肢生物力线结构的异常、大腿及髋部肌肉的病变和肌肉劳损等均可诱发该病[2]。临床常见于有下肢长期过量运动及不合理运动方式者，以长跑者和骑行者为多见。由于人们对该病认识不足，未能及时纠正错误的活动方式，导致发病人数呈逐年上升趋势。因其病情易反复发作、迁延难愈，长期的慢性疼痛亦可导致患者出现焦虑、抑郁[3]，严重影响患者的生活质量。中医学的经筋理论认为，髂胫束属于“经筋”的范畴[4]，足少阳经筋循行于大腿外侧，髂胫束综合征的发病与足少阳经筋密切相关，可归属“经筋病”的范畴[5]，临床可按照经筋循行取结筋病灶点及阿是穴治疗该病[6]。本科采用针刀松解结筋病灶点治疗髂胫束综合征，获得了较为满意的临床疗效，现对相关病例进行总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2017年1月—2020年5月于中国中医科学院望京医院骨关节三科门诊治疗的62例髂胫束综合征患者采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组31例。治疗组男性19例、女性12例，年龄20～53岁，病程5～13周。对照组男性20例、女性11例，年龄22～54岁，病程4～11周。两组患者性别、年龄和病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组间一般资料水平基本一致，具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

临床表现:①患者有下肢长期、大量运动劳损史;②膝关节外侧疼痛，膝关节屈伸不利;③触诊髂胫束明显紧张，可触及条索、结节;④股骨外侧髁隆起处压痛，部分患者可有肥厚感;⑤压迫股骨外侧髁并反复作膝关节屈伸动作时，髌骨外侧可诱发疼痛，屈膝30°时最明显，并可触及摩擦感;⑥部分患者屈伸膝关节时髌骨外侧疼痛，可闻及摩擦音;⑦被动内翻膝关节时主动屈伸则疼痛加重，被动外翻膝关节时主动屈伸则疼痛减轻或消失[7-9]。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准，且单侧患病者；②经休息、理疗、口服及外用药物等治疗效果不佳者；③在入组前两周内未行可能影响本研究观察指标的治疗，即需两周洗脱期；④年龄18～55岁；⑤患者签署知情同意书同意参加研究。

1.4 排除标准

①患腰椎间盘突出症、梨状肌综合征等出现下肢放射痛者；②患侧髋部、大腿、膝部和小腿重大外伤史者；③合并臀肌挛缩、髋部疾病和膝部其它疾病等影响下肢功能者；④合并凝血功能异常、恶性肿瘤和血糖控制不佳者；⑤瘢痕体质、局部皮肤感觉障碍和局部皮肤破溃者。

1.5 剔除和脱落标准

①各种原因导致治疗未完成、任一随访点脱落者；②临床资料不完整、难以判断疗效者；③治疗期间接受其它治疗，可能影响本研究观察指标者；④治疗周期尚未结束而出现不适或严重并发症者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

采用针刀松解结筋病灶点治疗。

2.1.1 体位 患者取健侧卧位，患侧屈膝30°[10]，使髂胫束紧绷于股骨外侧髁，充分暴露操作部位的皮肤。

2.1.2 体表定位 治疗组应用经筋理论指导下，“以痛为腧”作为基本原则，使用手诊触查方法，循足少阳经筋选取上风市、风市次、阳陵次和股骨外侧髁处的阿是穴，其位置均经过髂胫束，共4处结筋病灶点，该病灶点具有压痛较重、局部组织紧张感明显及存在条索或结节等特点。以记号笔对结筋病灶点处的皮肤进行标记。

2.1.3 针刀操作 病灶点标记处常规消毒后铺无菌巾。将2%盐酸利多卡因注射液4 mL(规格5 mL∶0.1 g；国药准字H41023668)+0.9%氯化钠注射液4 mL(规格10 mL∶0.09 g；国药准字H20043271)用一次性10 mL无菌注射器(国械注准20163151593)抽取配成8 mL药液，向每处病灶点浸润注入2 mL以局部麻醉。操作者戴无菌手套，右手持一次性小针刀(注册证号：苏械注准20172270978；刀口1.0 mm)，保持针刀体与结筋病灶点处的皮肤垂直，采用针刀“四步规程”进针法，进行定点、定向、加压分离和刺入操作。依次穿入皮肤、皮下组织，到达髂胫束，在结筋病灶点及其周围粘连组织中，采用“纵疏横剥”法，分别对4处结筋病灶点行纵向梳理、横向切割各2～3刀，可见髂胫束局部紧张、僵硬感减轻或消失。助手被动屈伸患者膝关节，可见髂胫束与股骨外髁的摩擦感减轻或消失。针刀操作结束后，用无菌棉球在松解部位压迫止血，无菌敷料包扎。每周1次，1次为1个疗程，共两个疗程。

2.1.4 注意事项 ①治疗前充分评估患者的身体状况，向其交代治疗操作过程与风险，缓解受试者的紧张情绪，预防出现晕针等不良反应;②部分患者在针刀治疗后可能出现一过性疼痛加重，应提前告知患者;③在治疗过程中随时观察患者情况变化，若出现不适症状，及时对症处理;④横切的刀数避免太多，以2～3刀为宜，过多则易造成髂胫束的过度松解;⑤施术过程中严格按外科无菌操作，尽量避免感染。

2.2 对照组

给予局部痛点封闭治疗[2]。

2.2.1 体位 同治疗组。

2.2.2 体表定位 使用手诊触查方法，取髂胫束3～4处压痛最明显的阿是穴。以记号笔对痛点处的皮肤进行标记。

2.2.3 封闭操作

2.2.3.1 封闭药物组方 复方倍他米松0.5 mL(规格：1 mL，7 mg；国药准字J20140160，注册证号H20130188)，2%盐酸利多卡因注射液4 mL(规格：5 mL，0.1 g；国药准字H41023668)，0.9%氯化钠注射液3.5 mL(规格10 mL:0.09 g；国药准字H20043271)。

2.2.3.2 操作 患者健侧卧位，患侧屈膝30°，常规消毒，用一次性10 mL无菌注射器(国械注准20163151593)抽取3种药物配成8 mL药液并摇匀。向阿是穴快速进针至髂胫束内，小幅度提插至患者有酸、麻、胀和重等针感，回抽无血后，向痛点及周围缓慢浸润注入2 mL药液，使药液均匀浸润至痛点组织，注射完毕，抽出针头。以同样方法对另2～3处阿是穴进行药物注射。每周1次，1次为1个疗程，共两个疗程。

3 评价指标

在初次治疗后2周、初次治疗后6周时，进行临床疗效随访。随访内容包括：患者日常活动视觉模拟VAS(Visual Analogue Scale，简称VAS)疼痛评分[11]、下肢功能量表(Lower Extremity Functional Scale,LEFS)[12]和焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[13]。

3.1 VAS疼痛评分

1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。

3.2 下肢功能量表(LEFS)

LEFS量表用于评估患者下肢功能对日常生活的影响。该评定表包括20个需要下肢活动的日常生活基本项目，每个项目得分为0～4分，4分:无困难；3分:有点困难；2分:中等困难；1分:非常困难；0分:极端困难或无法完成活动。LEFS总分为80分，得分越高代表下肢功能对日常生活的影响越小。

3.3 焦虑自评量表(SAS)

SAS量表评估患者焦虑程度。该评分的分界值为50分，其中<50分为正常；轻度焦虑为50～59分；中度焦虑为60～69分；重度焦虑为≥70分。

4 统计学处理

使用SPSS 20.0对数据进行统计分析，计量资料进行正态性检验，符合正态分析则表示为均数±标准差，使用t检验；不符合正态分布则可以用中位数来代表平均水平，使用秩和检验的方法；对于计数资料则用百分比表示，使用卡方检验或者秩和检验分析数据。P<0.05则代表有统计学意义。

5 结果

本研究共纳入62例患者。所有随访患者治疗期间未出现断针、血肿和晕针等不良反应。

5.1 两组患者治疗前后VAS疼痛评分比较

在治疗前、初次治疗后2周及6周时，记录VAS评分。两组患者治疗前后VAS评分组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明治疗后两组患者疼痛均明显减轻。两组患者在初次治疗后2周时VAS评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在初次治疗后6周时VAS评分组间比较，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS疼痛评分比较

5.2 两组患者治疗前后LEFS评分比较

在治疗前、初次治疗后2周及6周时，记录LEFS评分。两组患者治疗前后LEFS评分组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明治疗后两组患者下肢功能均明显改善。两组患者在初次治疗后2周时LEFS评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在初次治疗后6周时LEFS评分组间比较，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者LEFS评分比较

5.3 两组患者治疗前后SAS焦虑评分比较

在治疗前、初次治疗后2周及6周时，记录SAS评分。两组患者治疗前后SAS评分组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明治疗后两组患者因疼痛减轻、下肢功能改善，焦虑程度均明显缓解。两组患者在初次治疗后2周时SAS评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在初次治疗后6周时SAS评分组间比较，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者SAS评分比较

5.4 两组SAS焦虑评分正常率比较

在治疗前、初次治疗后2周及6周时，统计SAS评分正常率。两组患者治疗前、治疗后6周SAS评分正常率组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明治疗后6周两组患者SAS评分正常率明显提高。两组患者在初次治疗后2周时SAS评分正常率组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在初次治疗后6周时SAS评分正常率组间比较，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者SAS焦虑评分正常率比较 [例(%)]

6 讨论

6.1 足少阳经筋与髂胫束的生理病理关系

髂胫束是位于大腿外侧致密而坚韧的纤维组织束，上宽而下窄，属于阔筋膜张肌、臀中肌和臀大肌的远端筋膜延续，其远端跨过股骨外侧髁，部分纤维止于股骨外上髁、胫骨前外侧面的Gerdy结节、髌骨外侧缘和腓骨小头[14]。膝关节运动时，髂胫束会随着其伸展到屈曲从股骨外侧髁的前方移动到后方。膝关节反复做伸展、屈曲运动，导致髂胫束在股骨外侧髁处反复摩擦，使髂胫束局部组织出现渗出、粘连，产生无菌性炎症，出现膝关节外侧的疼痛、活动受限，引发髂胫束综合征。在膝关节屈曲30°左右时，髂胫束被绷紧于股骨外侧髁上，疼痛最剧烈[15]，这也是造成膝关节屈伸受限的重要因素之一。

经筋理论认为，经筋是人体肌肉和韧带系统的规律性总结，其包括肌肉、肌腱、筋膜和韧带等属于运动系统的软组织[16]，因此髂胫束属于“经筋”的范畴。“足少阳之筋……结于膝外廉……上走髀，前者结于伏兔之上”(《灵枢·经筋》)，足少阳经筋循行于膝关节及大腿外侧，与下肢尤其是膝关节的生理功能密切相关。《黄帝内经·素问注证发微》中言：“柔者，少阳初生之气也……而荣养于筋，是以少阳之生筋也”，《灵枢·跟结》杨上善注曰：“少阳主筋，筋以约束骨节”，皆说明足少阳经筋是维持膝关节正常生理功能的重要经筋。“诸筋者，皆属于节”(《素问·五藏生成》)，此为经筋的一般共性[17]，感受外邪、跌扑损伤或长期劳损均可导致足少阳经气不利，出现足少阳经筋病变，致使膝关节出现筋挛节痛、活动不利。因此，髂胫束综合征的发病与足少阳经筋密切相关，属于“经筋病”的范畴。

《灵枢·刺节真邪》云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通……视而泻之，此所谓解结也”， 此处“横络”指的就是引起气血痹阻、导致经络不通的器质性病变[18]，“横络”可使足少阳经筋在髂胫束的结筋点逐渐形成粘连、结节和条索等[19]病理性痛性病灶，这些部位也是髂胫束综合征患者最易出现压痛点的位置，即“结筋病灶点”。结筋病灶点的产生是足少阳经筋病在膝外侧形成之关键，是导致患者膝关节疼痛、功能受限的重要因素，亦是髂胫束综合征临床治疗的目标，其实质就是瘢痕结缔组织[20]，粘连、挛缩的瘢痕组织对髂胫束周围组织产生的卡压作用亦与“横络”特点相一致。因此，足少阳经筋在膝部的“结筋病灶点”既可反映病候、确定病位，又是临床治疗的目标，具有诊断和治疗的双重意义。

6.2 疗效分析

在初次治疗后2周及6周时对两组患者进行VAS评分、LEFS评分、SAS焦虑评分和SAS焦虑评分正常率随访。两组患者治疗前后VAS疼痛评分组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后LEFS评分组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后SAS焦虑评分组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后SAS焦虑评分正常率组内比较，2周时差异无统计学意义(P>0.05)，6周时差异具有统计学意义(P<0.05)，说明随着患者疼痛减轻、下肢功能改善，焦虑状况得以缓解[3]。

两组患者在初次治疗后2周时VAS评分、LEFS评分、SAS焦虑评分和SAS焦虑评分正常率组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在初次治疗后6周时VAS评分、LEFS评分、SAS焦虑评分、SAS焦虑评分正常率组间比较，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究结果表明，经筋理论指导针刀治疗髂胫束综合征和局部封闭治疗均可减轻患者的疼痛症状、改善下肢功能和缓解患者焦虑状况，但治疗组在缓解疼痛、改善下肢功能和缓解患者焦虑状况方面的远期疗效优于对照组。

本研究中治疗组循足少阳经筋选取的4个结筋病灶点均位于髂胫束[21]。阳陵次位于腓骨小头的前缘、髂胫束的抵止点处，为足少阳、足太阳和足阳明经筋交会，主治下肢筋病，具有舒筋和壮筋作用。风市次位于股外侧、髂胫束的中下段、股骨中点外凸处，为足少阳、足阳明经筋交会，主治股外侧疼痛、膝关节疼痛等疾病。上风市位于股外侧、股骨大转子直下和股骨中下1/3交点，为足少阳、足太阳和足阳明经筋交会，亦主治股外侧疼痛、膝关节疼痛等疾病。因髂胫束易在股骨外侧髁处发生病变，出现组织水肿、炎性渗出和粘连，形成结节，所以该处阿是穴是针刀治疗该病的常用取穴。

在传统治疗中，髂胫束综合征主要采用休息、物理治疗、针灸、中药外敷、口服抗炎镇痛药物、局部封闭甚至手术治疗等措施。保守治疗起效慢、疗程长及易反复，手术治疗创伤相对较大,且一定程度上影响髂胫束的韧性，因此有必要探索操作简单、微创、快捷和有效的治疗手段。中医强调“治病必求于本”，经筋病出现的结筋病灶，造成“横络”的卡压，使经脉不能正常运行气血，导致气血痹阻、经络不通，不通则痛。因此，“横络”是经筋病治疗的关键所在[22]。张景岳在《类经》中言:“以痛为腧，即其痛处是也”，《灵枢·终始》曰:“其病在筋……在筋守筋”，《素问·调经论》亦强调:“病在筋，调之筋”，故治疗髂胫束综合征时可以取足少阳经筋在膝关节周围的结筋病灶点，采用“解结”之法挑拨、松解横络，解除卡压，而后经脉可调、气血得行及疼痛可宁[23]。

针刀外形似针，尖端似刃，针和刀并重，可同时发挥“针”“刀”的闭合松解作用。以针刀“针至病所”，对结筋病灶点处的粘连、结节和瘢痕等病理产物进行闭合松解，解除“横络”的压迫，达到松解卡压于经脉的经筋病变组织，从而松解紧张挛缩的髂胫束，改善局部血液循环，恢复软组织之间的张拉力平衡状态[24]，实现结筋病灶点的“消灶”目的。经筋理论治疗原则中实现“消灶”的关键就在于“解结”[25]，这为运用经筋理论指导针刀松解治疗髂胫束综合征奠定了理论基础。“解结”“松解”，表面看来是分属两个不同类的疗法，实则具有共同之处，其治疗目的都是为解除髂胫束综合征患者的“横络”对经筋的卡压，使气血畅通，恢复足少阳经筋“束骨而利机关”的生理功能[26]，最终达到缓解膝外侧疼痛、改善功能之目的。

本研究中对照组采用的是封闭疗法，利多卡因可减轻对局部组织的刺激，减轻注射时的疼痛，缓解病变部位肌肉、韧带等的紧张或痉挛；复方倍他米松可抑制炎性因子向炎症部位集聚，具有较强的抗炎作用。两者合用可缓解局部疼痛、改善下肢功能。同时，为了降低激素的副作用，本研究中对照组采用的是经过稀释后的低剂量、低浓度的复方倍他米松。

综上所述，经筋理论指导针刀治疗髂胫束综合征可有效改善下肢功能、缓解疼痛和提高患者生活质量，是一种操作简单、经济和有效的治疗方法，值得临床进一步运用。但髂胫束综合征作为一个发病率较高、病程漫长和易反复发作的疾病，本研究需要大样本的远期随访以提供数据支持，进一步形成疗效确切、可推广和可重复的治疗方案。