健康信念教育模式对糖尿病足患者载抗生素骨水泥治疗依从性及康复的影响

石慧芬，吴湘靓，杨 锦

(义乌市中心医院 1.手足外科；2.脑血管病科，浙江 义乌 322000)

由于合并神经病变以及末梢血管病变，导致糖尿病患者下肢感染、溃疡及深部组织破坏而形成糖尿病足[1]。糖尿病足临床主要采取抗感染治疗，然而全身抗感染状态下局部难以达到有效的杀菌浓度，且易产生耐药性，故效果欠佳[2]。将载有抗生素骨水泥外敷于糖尿病足患者创面，既可有效控制局部感染病灶，又能够有效促进创面局部肉芽生长，配合植皮，可简便消灭足部创面，临床疗效满意[3]。健康信念模式强调患者对疾病的易感性以及严重性的认知，肯定健康行为带来的益处，帮助个体树立改变不良行为的信心，提高健康教育效果，该模式广泛应用于高血压、糖尿病等患者的自我管理中[4]。本研究将健康信念模式应用于载抗生素骨水泥治疗的糖尿病足患者中，观察患者的康复效果及治疗依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取 回顾性分析义乌市中心医院2017年6月—2019年9月接受载抗生素骨水泥治疗的糖尿病足患者。纳入标准：(1)符合世界卫生组织1999年提出的2型糖尿病诊断标准[5]，确诊糖尿病半年以上；(2)符合1995 年中华医学会糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的糖尿病足诊断标准[6]；(3)年龄≥18岁；(4)意识清楚，具备一定的理解能力以及语言表达能力。排除标准：(1)合并四肢残疾；(2)合并糖尿病急性并发症，合并心、肺、肾功能不全，合并其他内分泌疾病及自身免疫性疾病；(3)临床资料不全。

1.2 一般资料 共选取糖尿病足患者85例，其中接受健康信念模式干预的患者43例(A组)，接受常规干预的患者42例(B组)。A组中男23例，女20例；年龄46～74岁，平均(61.26±7.12)岁；糖尿病史1～13年，平均(7.19±2.08)年；糖尿病足病史1～21个月，平均(10.71±3.45)个月；糖尿病足Wagner分级：Ⅲ级18例，Ⅳ级23例，Ⅴ级2例。B组中男23例，女19例；年龄45～72岁，平均(61.11±6.54)岁；糖尿病史1～12年，平均(7.11±2.15)年；糖尿病足病史1～20个月，平均(10.66±3.17)个月；糖尿病足Wagner分级：Ⅲ级17例，Ⅳ级23例，Ⅴ级2例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 常规干预 B组患者接受常规入院宣教、饮食指导、运动疗法、自我血糖监测、足部护理、出院宣教以及疾病专科知识健康教育。术后密切监测患者皮瓣颜色、温度以及创面肿胀状态，持续用灯烤皮瓣区，保持温度适宜，术后3～5 d内进行止痛治疗，术后 14～21 d 根据创面愈合情况拔出抗生素骨水泥条，持续换药至伤口愈合。

1.4 健康信念模式干预

1.4.1 信念 (1)警示教育：采用情景教学法，进行理论授课并通过视频播放糖尿病足发生的严重性与危害性，让患者意识到糖尿病足可能导致溃疡、坏疽、截趾、截肢，甚至威胁生命安全等。(2)心理疏导：与患者进行交流沟通，了解患者需求，帮助患者设定个体化目标，树立战胜疾病的信心，为患者消除过多的紧张与焦虑情绪。(3)建立良好的家庭-社会支持系统：每2周举行一次病友交流会，参加人员包括患者及家属，邀请恢复状态良好的患者从疾病、生活、心态等方面分享成功经验，增强患者战胜疾病的信心，同时也让家属知晓疾病的严重性、危害性，提升其承担长期照顾患者的责任心，主动协助监督患者养成良好的遵医行为。

1.4.2 知识 由临床教学经验丰富的主管护师在病区示教室进行讲课，患者及家属共同参加，活动时间为60 min，通过病例回顾、模型展示、多媒体播放等讲解疾病的危害，使患者对糖尿病足的诱因、发生、发展以及临床症状等有一个较为全面的了解。

1.4.3 行为 (1)生活指导。指导患者每天进行足部检查：从足背到足底，注意足部皮肤是否存在水疱、擦伤、裂口等，并观察局部皮肤是否存在红肿，是否存在胼胝、鸡眼，趾甲是否过厚或过长，是否有嵌甲、劈裂、甲沟炎的发生，注意趾甲是否存在颜色变化，若发现异常，需及时就医。指导患者正确洗脚，坚持每日洗脚，采用中性肥皂，水温38～40 ℃为宜，时长约10 min。指导患者选择大小合适、透气性好、质地软的鞋和袜，每次穿鞋前需检查鞋内是否存在其他异物。(2)运动指导。为进一步促进患者血液循环，鼓励并指导患者进行适当的运动，将相关动作做成视频的形式，发送给患者及家属，并每日于病房播放，以规范患者动作。相关动作：①指导患者平卧位状态下，上举双腿并与床面呈约70度角，停留2 min，当脚尖出现局部缺血或发白时将腿放下；②将脚垂直床沿下约5 min，当脚底出现充血或发热现象时，后脚踝应上下左右活动约3 min，当脚部颜色红润时即可停止；③指导患者定时对患肢按摩，每天按摩3次，每次约30 min。若患者身体情况允许，可下床进行适当锻炼，慢慢加大锻炼的强度与次数，保证患者不疲劳即可。(3)饮食指导。将患者经常食用的食物种类列成卡，患者人手1份，以供参考。寻求家属的配合和监督，控制患者摄入总热量，注意均衡营养，定时定量饮食，少量多餐；注意饮食清淡，避免摄入过量高盐、高糖、高脂食物；适当增加膳食纤维的摄入，每周调查1次患者饮食状态与食谱构成，对实施较好的患者给予鼓励，对实施不当的患者及时指出。(4)用药指导。告知患者按医嘱用药的重要性，教会患者正确用药的方法，确保用药剂量准确、服药时间准确。

1.5 观察指标

1.5.1 创面评分 于治疗前及治疗后1周，进行创面评分：(1)创面深度：完全愈合计0分，<0.5 cm计2分，0.5～1 cm计4分，>1 cm计6分；(2)腐肉覆盖率：无计0分，<30%计2分，30%～70%计4分，>70%计6分；(3)红肿范围：无计0分，距伤口边缘<1 cm计2分，距伤口边缘1～3 cm计4分，距伤口边缘>3 cm计6分；(4)肉芽情况：完全愈合计0分，肉芽红活呈现小颗粒状计2分，肉芽淡红或暗红色计4分，肉芽水肿、肉色不鲜计6分；(5)分泌物：无计0分，血清样分泌物计2分，脓液稠厚计4分，脓液稠厚且臭秽计6分；(6)疼痛程度：无计0分，偶尔疼痛计2分，疼痛可忍受且不影响工作与生活计4分，疼痛不可忍受且需要给予镇痛药物计6分。

1.5.2 治疗依从性 干预前及干预3个月后，采用临床依从性量表(CCE)[7]评价患者遵医依从性，包括饮食控制依从性、运动疗法依从性、遵医用药依从性。

1.5.3 自我管理能力 干预前及干预3个月后，采用慢性病自我管理研究测量评分量表(Lorig)[8]对患者自我管理能力进行评分，该量表包括疾病管理、认知管理、生活行为管理3个维度，总共15个条目，以Likert 5级评分法，每个维度总分25分，分数越高代表自我管理能力越强。

1.5.4 生活质量 于健康干预前及干预3个月后，采用SF-36生活质量量表[9]评价患者生活质量，包括躯体功能、躯体角色、肢体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情绪角色、精神健康8个维度，共36个项目，各维度得分为0～100分，得分越高，代表生活质量水平越好。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据，计量资料组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面评分结果比较 治疗前，2组创面评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周，2组创面深度、腐肉覆盖率、红肿范围、肉芽情况、分泌物、疼痛程度评分均较干预前降低，且A组低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后2组创面评分结果比较分)Table 1 Wound scores of two groups before and after treatment points)

2.2 治疗依从性及自我管理能力比较 健康干预3个月后，A组饮食控制依从性(97.67%)、运动疗法依从性(90.70%)、遵医用药依从性(100.00%)均高于B组(76.19%、73.81%、88.10%)，差异有统计学意义(P<0.05)。干预前，2组患者自我管理能力差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组生活行为管理、认知管理、疾病管理能力均高于干预前，且A组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后2组患者自我管理能力比较分)Table 2 Self-management ability of two groups before and after treatment points)

2.3 干预前后生活质量比较 干预前，2组生活质量各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组生活质量各维度评分均升高，且A组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 健康干预前后2组患者生活质量评分比较分)Table 3 Quality of life scores of two groups before and after treatment points)

3 讨论

研究表明[10]，针对患者的教育需求和危险因素实施个体化教育具有良好的预防和康复效果。然而个体化的教育内容通常缺乏系统性，对护理人员来说具有耗时多、工作量大的缺陷，具体实施存在一定的问题。糖尿病足防治过程中最重要的措施是加强患者健康教育，增强患者自我防护意识，主动进行足部防护。20世纪50年代，霍克巴姆首次提出健康信念教育模式[11]，该模式是通过研究人的健康行为与健康信念之间的关系后提出的理论模式，指出人的健康信念可通过控制或改变人的行为来促使人体趋于健康状态，使得人们通过健康教育而获得健康相关知识，并充分理解掌握健康知识对于维持病情稳定、改善生活质量的益处。健康信念模式最早应用于人类疾病预防的筛查以及医护调查中，Donadiki等[12]依照该模式设计调查问卷，调查女大学生拒绝人乳头瘤病毒疫苗接种的原因，通过健康信念模式探索调查对象对疾病的感知及态度。现阶段，国内将健康信念模式广泛应用于外科与内科疾病的健康教育外，还应用于预防、预测、筛查健康行为、慢性病、精神疾病，并逐渐扩展到个体运动、吸烟、饮食等日常生活中，广泛应用于各类长、短期健康行为的干预中[13]。

抗生素骨水泥是骨水泥和抗生素的融合体，具有良好的机械强度，可持续释放抗生素，作用于局部，具有高效杀菌的作用，毒副作用相对较小，为糖尿病足治疗提供了新思路，在骨组织感染中被广泛应用[14]。本研究将健康信念模式应用于载抗生素骨水泥治疗的糖尿病足患者中，依据患者有效预防糖尿病足以及糖尿病足康复的健康信念，系统进行针对性干预。结果显示，A组干预后1周创面深度、腐肉覆盖率、红肿范围、肉芽情况、分泌物、疼痛程度评分均显著低于B组，说明健康信念模式通过对患者进行信念、知识、行为多方面多层次的健康干预，有效加快了患者创面的康复。治疗依从性与患者疾病控制效果息息相关，罗晓琴等[15]研究发现良好的依从性可降低糖尿病患者血糖水平，减少相关并发症的发生，本研究中A组患者依从性明显高于B组，且生活行为管理、认知管理以及疾病管理能力均高于B组。可见，基于健康信念模式的健康干预，实现了有效监督管理，避免了干预后患者健康措施未得到有效落实的弊端，从而有效改善患者对疾病以及疾病治疗的认知，提高自我管理能力。

综上所述，健康信念教育模式可提高糖尿病足患者载抗生素骨水泥治疗过程中饮食控制依从性、运动疗法依从性、遵医用药依从性，提高其自我管理能力，加快患者创面的康复，进一步改善患者生活质量。