肺泡性腺瘤2例报告

万梦瑶，邴钟兴，张家齐，周良锐，陈野野，黄 诚，张 晔，李单青*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1. 胸外科；2. 病理科，北京100730)

随着胸部电子计算机断层扫描(computer tomography, CT)分辨率的提高，越来越多的肺部恶性占位性病变在早期即被检测出来，在CT上常表现为实性结节或磨玻璃样结节，胸膜牵拉征、血管集束征、分叶征、毛刺征等提示病变恶性程度高，然而既往报道显示良性病变亦可有相似的影像学表现。根据病变的CT特征准确鉴别良恶性，能指导制定临床效益高且经济的随访、诊疗计划。肺泡性腺瘤 (alveolar adenoma, AA) 是一种少见的、预后良好的肺部良性病变，本文报道2例AA病例，期望为肺部占位性病灶良恶性鉴别提供更多证据。

1 病例摘要

1.1 病例一

1.1.1 病例：患者女性，67岁，间断性咳嗽10余年，伴咳痰，痰量不多，为白色稀薄痰液，无发热、胸痛、呼吸困难等，每次持续1～2 h后可自行缓解。患者有高血压病史，血压最高有140/100 mmHg(1 mmHg=0.133 Pa)，2型糖尿病，血压、血糖均口服药物控制。人工主动脉瓣置换和升主动脉置换术史，术后恢复良好。无吸烟、饮酒等不良嗜好。婚育史、家族史均无殊。

1.1.2 查体：患者发育正常，营养良好，正立体型，精神可，神志清，胸廓无畸形，双肺呼吸运动对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。

1.1.3 辅助检查：2010年1月，第1次胸部电子计算机断层扫描(computer tomography,CT)检查发现左肺上叶团块影，可见胸膜牵拉，并伴有纵隔多发淋巴结肿大伴坏死，考虑肺癌可能性大。2010年5月、2010年8月，第2、3次胸部CT提示左肺上叶占位性病变无明显变化。2010年9月，肺功能检查提示肺通气功能无异常。术前血常规、凝血功能、肝功能和肾功能均未提示异常。

1.1.4 治疗及转归：患者于2010年9月收入北京协和医院胸外科病房。拟诊左肺上叶病灶为恶性肿瘤，行全麻下开胸左肺上叶切除+淋巴结清扫术。术中在左肺上叶后段可触及肿物，大小约2.5 cm×2.0 cm，表面胸膜有皱缩，病灶切面灰黑色，质软。术后因既往心脏疾病送重症监护室(intensive care unit, ICU)观察。患者痊愈后出院。术后石蜡病理显示“符合肺泡性腺瘤，支气管末端未见癌，淋巴结慢性炎性反应”。免疫组化：AE1/AE3(+)、TTF-1(+)、SMA(血管壁+)、Ki-67(1% +)(图1)。

A.AE1/AE3 staining of AA; B.TTF-1 staining of AA; C.SMA staining of AA; D.Ki-67 staining of AA图1 肺泡性腺瘤免疫组织化学染色提示病例一肺内病灶的良性病变特征Fig 1 Benign characteristics on immunohistochemical staining of the alveolar adenoma of case 1 (×100)

2018年8月，患者于门诊随诊，复查胸部CT提示肺内无复发。

1.2 病例二

1.2.1 病例：患者男性，67岁，2020年1月体检发现右肺下叶直径约1.0 cm结节影。患者无不适主诉、无相关临床症状，痰抗酸染色3次均为阴性，经抗生素治疗后复查，病灶较前无明显变化。患者高血压病，血压最高达150/90 mmHg，未治疗。前列腺增生2年余，平日有尿频、尿急症状。2016年，患者右侧胸部被重物砸伤，出现咯血，怀疑有右侧肋骨骨折，保守治疗，后再未出现胸痛、咯血等症状。抽烟30年，日均40支，戒烟3月。婚育史、家族史均无殊。

1.2.2 查体：患者入室血压107/70 mmHg，发育正常，营养良好，正立体型，精神可，神志清，胸廓无畸形，双肺呼吸运动对称，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。

1.2.3 辅助检查：患者2020年1月和2月两次胸部CT均报“双肺纹理粗、散在条索样高密度影，右肺下叶见直径约1.0 cm结节影，轻度强化，邻近血管纠集和少量支气管扩张。”肿瘤标志物中CA724 为9.89 U/mL(0～6.9 U/mL)，其余肿瘤标志物均为正常范围内。

1.2.4 治疗及转归：于2020年5月9日收住北京协和医院胸外科病房。患者入院第2天复查胸部CT，见“右肺下叶后基底段见不规则、 实性小结节，约3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，边界尚清，可见血管集束征，周围见索条影； 右肺中叶磨玻璃样结节，伴胸膜牵拉征” (图2)。正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography/computer tomography, PET/CT)提示：右肺下叶后基底段大小约1.0 cm×1.0 cm的结节，边缘光滑， 最大标准摄取值(SUVmax)1.0，右肺门淋巴结放射性摄取稍高，大小约0.9 cm，SUVmax 2.9。因患者病灶不能除外为恶性病变，行全身麻醉下单操作孔电视辅助胸腔镜(video assisted thoracoscopy, VATS)手术。术中患者右肺中叶外侧段可见8 mm左右病变，伴胸膜皱缩，楔形切除后剖开，剖面为灰黑色实性结节、质中、边界清，术中冰冻病理提示“纤维组织增生，需石蜡病理除外肺泡腺瘤”。另于右肺下叶肺静脉水平后外侧触及黄豆大小结节，楔形切除后剖开，为囊性病变，内含土黄色黏稠液体，旁可见增厚灰黑色结节，冰冻病理提示“致密纤维组织，伴胶原化和钙化”。患者术后病程平稳，于第4天出院。石蜡病理提示“右肺下叶结节肺泡上皮呈支气管化生”，而“右肺中叶结节局部肺泡上皮支气管化生，另有部分符合肺泡性腺瘤，切缘阴性”。右肺中叶结节免疫组化： TTF-1(+)、AE1/AE3(+)、Napsin A(散在+)、P40(+)、P63(+)(图3)。

A-D.the black arrow showed the focus in the inferior lobe of right lung; the cystic change and solid nodule reveal the collagenization and calcification of fibrous tissues respectively; C.the black arrow head showed the focus；D.the focus in the middle lobe of the right lung, which presents as ground glass opacity (GGO) in CT with pleura pull;this focus was proven to be alveolar adenoma pathologically图2 肺泡性腺瘤CT上可呈磨玻璃影，伴胸膜牵拉Fig 2 GGO and pleural-pull characteristics of the alveolar adenoma

A.Napsin A staining of AA; B.p40 staining of AA; C.p63 staining of AA图3 免疫组织化学染色提示病例二肺内病灶的肺泡上皮支气管化生Fig 3 IHC indicated the bronchial metaplasia of the alveolar epithelium of case 2 (×100)

术后随访6月，患者无肺部结节的复发，且其他系统未出现新发肿瘤性病变。

2 讨论

肺泡性腺瘤(alveolar adenoma, AA)是一种罕见的肺部良性肿瘤[1]，2015年WHO肺部肿瘤组织学分类的ICD-O编码为8521/0。据报道，该病无病生存期可达15年[2]，经检索并阅读1970年1月至2020年1月期间报道的相关文献发现，1986年首次有该病的病例报告[3]，至今相关的中英文病例不超过60例，其中女性患者超过70%，高发年龄为40至60岁。目前没有发现和肺泡性腺瘤明显相关的致病因素或并发症， 且多数患者无症状[2]，仅有少数患者有咳嗽或呼吸困难的表现[2-9]。仅有1例病理证实肺泡性腺瘤向腺癌转化[10]；另有1例病例同时在另一肺叶有腺癌[11]。肺泡性腺瘤在影像上多表现为靠近胸膜的、孤立性、磨玻璃样结节(ground-glass opacity, GGO)，大多数位于左肺下叶或右肺上叶，也偶有病例表现为中心型结节[5]、多发结节[12]、囊性病灶[4]或伴有钙化。肺泡性腺瘤在病程中可以缓慢增大[4]，有时可见血管集束或胸膜牵拉现象，且增强CT有轻度强化，从影像学上难以和恶性病变区分。

总结既往文献可知，肺泡性腺瘤常见大体标本特征为多分叶，边界清晰，伴少量出血。显微镜下可见病灶无包膜，但和周围肺组织界限清晰，囊腔内可见红细胞、巨噬细胞等；囊壁为肺泡Ⅱ型上皮细胞，仅有少量细胞有轻度异型性，无侵袭性增殖表现；间质为毛细血管和炎性浸润细胞。关于肺泡性腺瘤的组织学来源目前还存在争议，但多数研究支持肺泡上皮细胞。微卫星标记和杂合性丧失只存在于肺泡Ⅱ型上皮细胞[4]。而一例患者的肺泡上皮细胞存在10号和16号染色体的易位(translocation)，但其和肺泡性腺瘤发生发展之间的关系尚不能明确[12]。结合本文2个病例的免疫组化染色结果，AE1/AE3、TTF-1均提示病变的上皮源性，其中TTF-1是Ⅱ型肺泡上皮特异的标志物；而Ki-67 1% 提示病变不具有生长侵袭性。Napsin A、p40、p63为鳞状上皮细胞标志物，该3种蛋白的免疫组化染色在病例二中均为阳性，这提示病变有肺泡上皮支气管化生，但既往报道中未见到类似的病理改变。

2010年8月至2020年8月的10年间,北京协和医院胸外科的手术总量为14 680例，其中术后石蜡病理明确诊断的肺泡性腺瘤共有3例。另有1例患者的术中冰冻病理报肺泡性细胞腺瘤，但术后石蜡病理证实为肺毛细血管瘤。这提示即使是在镜下，肺泡性腺瘤也较难和其他增生性疾病区分，但术中快速冰冻病理可鉴别良恶性，以协助确定进一步手术的方式。