重症监护室脓毒症伴急性肾损伤患者连续性肾替代治疗预后的影响因素

杨全德，杨灵

(驻马店市第一人民医院 重症医学科，河南 驻马店 463000)

脓毒症是常见危急重症，多因病毒、细菌以及真菌感染所引起，疾病发生后可诱发多器官功能障碍，其中急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是较为严重的一种情况，可增加患者死亡风险[1]。连续性肾脏代替治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是临床治疗脓毒症伴AKI首选方式，具有维持血流动力学稳定、控制循环容量、持续、缓慢等优点，但部分患者治疗后预后不佳，因此准确了解影响脓毒症伴AKI患者CRRT治疗预后的相关因素，并制定针对性措施，对改善预后具有重要意义。本研究选取2018年1月至2019年4月驻马店市第一人民医院收治的95例经CRRT治疗的重症监护室脓毒症伴AKI患者作为研究对象，探讨重症监护室脓毒症伴AKI患者CRRT治疗预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年4月驻马店市第一人民医院收治的95例经CRRT治疗的重症监护室脓毒症伴AKI患者作为研究对象。95例患者中男63例，女32例，≥75岁39例，<75岁56例。本研究经驻马店市第一人民医院医学伦理委员会审核同意。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合脓毒症标准[2]；②48 h内血清肌酐水平≥26.5 μmol·L-1；③第1次进行CRRT治疗；④患者或家属签署知情同意书。(2)排除标准：①规律血液透析史；②合并急/慢性感染性疾病；③伴有恶性病变；④合并免疫系统、全身感染性等疾病；⑤患者或其家属自动放弃CRRT治疗。

1.3 重症监护室脓毒症伴AKI患者CRRT治疗预后情况以门诊或电话方式随访统计95例重症监护室脓毒症伴AKI患者CRRT治疗后1 a内的死亡情况，将存活患者纳入存活组，将死亡患者纳入死亡组。

1.4 研究方法设计一般资料调查表，收集患者性别、年龄、急性生理与慢性健康评分Ⅱ[3](acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)(≥25分，<25分)、感染相关性器官功能衰竭[4](sepsis-related organ failure assessment,SOFA评分)(≥12分，<12分)、合并器官衰竭数量(≥2种，<2种)、是否机械通气、是否发生脓毒症休克、是否使用血管活性药物、胱抑素C水平、肌酐水平、血小板计数水平是否异常。采集患者清晨空腹静脉血4 mL，常规3 000 r·min-1离心10 min，取上清液，检测胱抑素C、肌酐水平，Cys-C正常范围：0.51～1.09 mg·L-1；肌酐正常范围：男性44～133 μmol·L-1、女性70～108 μmol·L-1；血小板计数正常范围：(100～300)×109L-1。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件处理数据，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，重症监护室脓毒症伴AKI患者CRRT治疗预后影响因素的多因素分析采用多项logistic回归分析检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRRT治疗预后情况95例重症监护室脓毒症伴AKI患者经CRRT治疗后，随访1 a，60例患者存活，占63.16%，35例患者死亡，占36.84%。

2.2 CRRT治疗预后影响因素单因素分析经单因素分析结果显示，重症监护室脓毒症伴AKI患者CRRT治疗预后不受性别、是否机械通气、是否使用血管活性药物、胱抑素C水平、肌酐水平、血小板计数水平是否异常影响(P>0.05)，但可能受年龄、是否发生脓毒症休克、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并器官衰竭数量影响(P<0.05)。见表1。

表1 重症监护室脓毒症伴AKI患者CRRT治疗预后的 单因素分析

2.3 CRRT治疗预后影响因素的多项logistic回归分析以脓毒症伴AKI患者CRRT治疗预后状况为因变量，死亡赋值为“1”，存活赋值为“0”，以单因素分析结果显示为可能的影响因素纳为自变量并赋值。见表2。多项logistic回归分析显示，高龄、发生脓毒症休克、APACHEⅡ评分≥25、SOFA评分≥12分、合并器官衰竭数量≥2是重症监护室脓毒症伴AKI患者CRRT治疗预后不良的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量说明

表3 重症监护室脓毒症伴AKI患者CRRT治疗预后影响 因素的多项logistic回归分析

3 讨论

AKI是脓毒症患者常见的并发症之一，可加快血液、呼吸、消化以及神经等其他系统损伤，加重病情，增加治疗难度，影响患者预后。虽然目前临床治疗脓毒症伴AKI的技术水平以及治疗措施有所提高，但其病死率仍居高不下[5]。因此，寻找可早期识别并减少脓毒症伴AKI患者死亡发生的相关危险因素对保证其预后有重要意义。

本研究结果显示，经多项logistic回归分析可得，高龄、APACHEⅡ评分≥25分、SOFA评分、合并器官衰竭数量≥2、发生脓毒症休克是重症监护室脓毒症伴AKI患者CRRT治疗预后的影响因素。分析其原因如下：伴随着年龄的增长，机体生理性免疫功能减退，各器官功能逐渐下降，且合并多种基础疾病，机体对低氧和酸中毒的不良因素耐受性差，从而引起多种器官功能损伤，导致治疗期间肾功能尚未恢复，机体已发生临床死亡[6-7]。针对以上情况，在CRRT治疗前以及治疗中，应对高龄患者以及器官功能损伤患者客观评估机体，做好机体其他组织以及器官保护工作，以提高机体恢复功能，改善预后。APACHEⅡ评分是根据人体急性生理、慢性健康以及年龄3个方面对疾病进行分类。临床常用该评分系统评估危重病患者的病死率，多种生理指标异常程度是该系统衡量标准，其分数越高，提示该患者机体损伤程度越严重[8]。因此，针对APACHEⅡ系统评分较高患者，应进行细节机体评估，并针对异常指标进行针对性治疗，从而提高CRRT治疗有效率。SOFA评分是以连续形式对各器官的功能障碍和衰竭程度进行描述，评价范围可从轻度至重度功能障碍，也可反复计量单个或全体器官功能的发生以及发展，从而详细地描述各个器官衰竭以及障碍的特征，更利于临床判断疾病严重程度，分析器官衰竭和死亡直接相关性，从而更利于临床采取针对性措施[9]。当脓毒症患者出现组织低灌注，同时心血管功能发生障碍，会引起脓毒症休克，加重脓毒症基础病情，增加治疗难度，降低预后[10]。针对该种情况，应于治疗期间加强患者组织灌注和心功能监控，如有异常应立即采取针对性治疗方案，以降低休克发生率，保证预后。

综上所述，高龄、发生脓毒症休克、APACHEⅡ评分≥25分、SOFA评分≥12分、合并器官衰竭数量≥2是引起重症监护室脓毒症AKI患者CRRT治疗预后不良的影响因素，应及时制定干预计划，以保证预后。