基于平乐正骨之推拿手法治疗神经根型颈椎病效果观察*

马军虎 ，胡沛铎，周 伟，周 钰△

1 新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054；2 新疆医科大学附属中医医院

神经根型颈椎病是由于颈椎间盘退变、颈椎小关节失稳、骨赘形成等刺激、压迫颈神经根而造成颈肩部疼痛、上肢麻木，或伴感觉障碍、腱反射改变等症状的骨科疾病，严重影响患者生活及工作。生物力学研究表明，该病主要病机在于颈部筋骨力学失衡，治疗应重视“筋、骨”平衡［1］。平乐正骨“筋滞骨错”平衡理论即强调“筋骨并重，以筋为先”，提倡以衡为用。目前，部分研究以平乐正骨“筋滞骨错”理论为指导，采用推拿手法治疗膝关节骨性关节炎［2］、冻结肩［3］、痛风［4］等取得了良好效果，但关于神经根型颈椎病的相关研究尚少。基于此，本研究探讨基于平乐正骨“筋滞骨错”平衡理论指导的推拿正骨手法治疗神经根型颈椎病的临床疗效，以期为临床应用提供依据。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取 2016 年 1 月至 2019 年 4 月在新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科诊治的神经根型颈椎病患者108 例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组54 例。观察组中男23例，女 31 例；年龄 29～74 岁，平均（50.62±7.49）岁；病程4～38 个月，平均（10.48±2.27）个月；体质指数18～27 kg/m2，平均（23.51±4.36）kg/m2。对照组男 25 例，女 29 例；年龄 26～72 岁，平均（49.93±7.32）岁；病程6～36个月，平均（10.02±2.18）个月；体质指数19～28 kg/m2，平均（23.78±4.43）kg/m2。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准1）西医诊断标准参照“第三届全国颈椎病专题座谈会纪要”［5］关于神经根型颈椎病的诊断标准。2）中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［6］：（1）慢性劳损或外伤史；（2）长期伏案低头、颈部同一姿势不变者；（3）症见颈项、肩背疼痛、上肢麻木、头晕头痛、颈肩压痛、感觉障碍、心悸气短、倦怠乏力；（4）头颈部活动受限，上肢肌力减弱、肌肉萎缩，压颈试验、臂丛牵拉试验阳性；（5）X 线显示颈椎骨质增生，双斜位片显示椎间孔狭窄，CT、MRI见神经根受压。

1.3 纳入标准纳入：1）符合中西医诊断标准者；2）年龄＞20岁；3）近1个月未接受过本病相关任何治疗者；4）本研究征得医院医学伦理委员会批准，患者知情同意且签署知情同意书者。

1.4 排除标准排除：1）其他类型颈椎病（交感型、颈型、混合型等）者；2）颈椎骨折、结核、脱位等，有颈椎手术史者；3）合并肝肾功能障碍、心脑血管、肿瘤、血液系统、内分泌疾病者；4）有精神疾病、依从性差者；5）妊娠、哺乳期妇女；6）长期服用镇痛、镇静药物者；7）对本研究治疗方式或药物有禁忌证者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 对照组给予中药熏蒸+中成药内服治疗：1）中药熏蒸方选乌头汤加减，药物组成：芍药 30 g，麻黄 30 g，牛膝 15 g，黄芪 30 g，川乌20 g，川芎25 g，红花20 g，鸡血藤15 g，炙甘草30 g。由新疆医科大学第一附属医院中药房加工成粗粉，塑封备用。采用SY-950 型中医熏蒸仪（安阳博士达医疗科技有限公司），将药物放入熏蒸仪药袋，注入清水后熏蒸（40℃左右温度），使药袋包裹患者颈部，每次熏蒸 20～25 min，每日 1 次，5 次为1 个疗程。2）中成药内服：口服颈痛颗粒（山东明仁福瑞达制药，国药准字Z19991024，规格：4 g/袋），1 袋/次，每日 3 次，开水冲服，7 天为 1 个疗程。治疗2个疗程。

1.5.2 观察组 观察组在对照组基础上加用平乐正骨“筋滞骨错”平衡理论指导的推拿正骨手法治疗：1）处理“筋滞”手法。颈肩项放松法：患者取坐位，术者立于患者身后，采用揉法、点按法、拿法放松项部、颈肩部肌肉，操作时间3 min 左右。理筋手法：患者俯卧或坐位，术者先以大拇指点揉肩井、缺盆、阿是穴、风府、曲池、大椎、手三里，每穴0.5～1 min；后点揉颈项部的肌肉痉挛位置，2～3 min；术者一手托住患者颈枕部，另一手窝托下颌，纵向往上牵引拔伸约1 min，每次治疗可反复2～4 次。2）处理“骨错”手法。患者坐位，对颈胸椎段或下段颈椎，嘱颈部前屈35～40°，中段颈椎则嘱颈部前屈25～30°，触摸偏移的棘突，以右手提拉左右推顶为例，术者左手拇指固定偏移棘突，另一手引导患者颈部被动前屈至生理极限，并往右转45°，当前屈扭转的合力使左手拇指定位的棘突发生松动时，前屈扭转停止，右肘用力上提至极限时，左手随即发力向斜上方推顶，左手可感棘突稍微前移，右手引导患者颈部恢复正位；触诊，若定位棘突为颈曲反弓弧顶点下位椎体棘突，则手法复位后触诊到棘突内凹则提示复位成功。3）结束放松法。患者坐位，术者立于患者身后，采用揉法、滚法等缓解不适感，放松颈肩项部肌肉。推拿正骨每次治疗30～40 min，每日1次，7天为1个疗程。治疗2个疗程。

1.6 观察指标1）疼痛评分。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［7］评定治疗前、治疗2个疗程后患者疼痛度，分为无痛（0分）、轻度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）。2）功能评分。采用颈椎病临床评价量表（clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS）［8］评估，包括症状（9分）、体征（8 分）、工作和生活能力（3 分）、手功能（-2～0 分），评分越高提示病情轻且颈椎功能越好。3）血液流变学指标。治疗前、治疗2 个疗程后分别采集空腹清晨外周静脉血3 mL，肝素抗凝，3000 r/min，离心10 min，分离血浆备测；采用SA-6000 型血液流变分析仪（北京赛科希德科技公司）检测全血低切黏度（whole blood low shear viscosity，WBLSV）、全血高切黏度（whole blood high shear viscosity，WBHSV）水平。4）临床疗效。参照《中医病证诊断疗效标准》［6］评定。治愈：症状、体征消失，可正常生活和工作；显效：症状、体征基本消失，对正常生活和工作无影响；有效：症状、体征有改善，正常生活和工作稍受影响；无效：上述无变化或加重。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.7 统计学方法采用统计软件SPSS 22.0 处理数据，符合正态分布的计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分、WBLSV、WBHSV 水平治疗前，两组VAS 评分、WBLSV、WBHSV 水平比较差异无统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组VAS评分、WBLSV、WBHSV水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 CASCS 评分治疗前，两组CASCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组评分均较治疗前提高（P＜0.05），且观察组症状、体征、工作和生活能力、手功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 临床疗效治疗后，总有效率观察组为98.15%（53/54），高于对照组的 83.33%（45/54），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组治疗前后VAS评分、WBLSV、WBHSV比较（>）

表1 两组治疗前后VAS评分、WBLSV、WBHSV比较（>）

注：t、P为治疗后组间比较统计值

例数54 54组别观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后对照组WBHSV（mPa·s）4.98±0.53 4.45±0.38 4.94±0.50 4.69±0.45 2.994 0.003 t P VAS（分）7.18±1.12 1.26±0.12 7.09±1.07 1.63±0.19 12.099＜0.001 WBLSV（mPa·s）9.28±1.47 8.17±1.31 9.31±1.45 8.71±1.37 2.093 0.039

表2 两组治疗前后CASCS评分比较（） 分

注：t、P为治疗后组间比较统计值

组别观察组例数54对照组54时间治疗前治疗后治疗前治疗后手功能-1.52±0.15-0.16±0.02-1.48±0.18-0.53±0.05 50.489＜0.001工作和生活能力0.89±0.06 2.78±0.16 0.91±0.08 2.23±0.14 19.010＜0.001症状4.26±0.29 8.36±1.25 4.31±0.31 7.79±1.13 2.486 0.014体征3.19±0.24 7.48±1.17 3.15±0.21 6.97±0.98 2.456 0.016 t P

表3 两组临床疗效比较

3 讨论

神经根型颈椎病属中医“痹证”“骨错缝”“颈肩痛”“骨痹”等范畴。《医宗金鉴》道：“脊筋陇起，骨必错缝，则伛偻；或跌仆闪失，以至骨缝错开。”该病病因在于肝肾亏虚、筋滞骨错、外邪侵袭、气血失和等［9］。《黄帝内经·素问》篇载：“阴痹者，腰脊头项痛，时眩……病本于肾”；《政治准绳》曰：“按人多有挫闪，及久坐失枕，而致项强不可转移者，皆由肾虚不能生肝，肝虚无以养筋……。”肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失养，加之“久行伤筋”“久立伤骨”，可加剧肝肾亏耗，增加筋滞骨错危险［10］。《诸病源候论》道：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹”，邪之所凑，其气必虚，若邪留筋骨，则痹阻经脉，致经络不通、气滞血瘀，气血失和，久之痰阻经络，症见疼痛、麻木等，肝肾不足者症见头痛头晕、胸闷等［11-12］。因此，治疗应活血化瘀、疏经通络、理气止痛、理筋整骨。

乌头汤源自《金匮要略》，方中麻黄祛风散邪、通阳行痹；黄芪益气固表；芍药镇痛通经，配伍炙甘草通脉除痹；川乌温经止痛、祛风除湿。本研究加红花祛瘀止痛，加鸡血藤、牛膝补肝肾、强筋骨，加川芎行气活血。全方共奏舒筋强骨、活血行气、化瘀通络、除痹止痛之功。《理瀹骈文》道：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。”“乌头汤”加减熏蒸可转化中药有效成分为小分子，通过湿热环境易于被机体吸收，加之直接作用于病变部位，有助于改善肌肉萎缩、麻木、疼痛等症状［13］。颈痛颗粒为中药制剂，具有活血化瘀、祛风除邪、行气止痛之功［14］。

平乐正骨源于清代乾隆年间，最初由洛阳平乐郭氏家族郭祥泰创立。平乐正骨“筋滞骨错”平衡理论强调临床治疗中以筋为先、以衡为用，注重“筋骨并重”，以及筋和骨整体与局部、动态与静态的平衡［15］。若筋的空间位置或者生理功能出现变化，即“筋滞”可造成“骨错”，而骨是筋的附着点，且具有支撑作用，“大筋联络关节，小筋附于骨外”，因此“骨错”也可导致“筋滞”［16］。故机体脊柱功能要维持正常，需筋骨相互协调、平衡互用，维持脊柱力学平衡。本研究推拿正骨手法以平乐正骨“筋滞骨错”平衡理论为指导，其中揉法、点按法、拿法等可放松颈项及肩部僵硬组织，促使气行血运；理筋手法点揉穴位可缓解肌群粘连痉挛，舒筋通络，达到“通则不痛”的目的。由于神经根型颈椎病常伴随颈部生理曲度反弓，对此本研究结合提拉推顶法处理“骨错”，用向上牵引力将力量作用至病变位置，促使颈部前屈的生理状态形成，避免旋转手法不当导致的安全问题和对临床疗效的影响；该手法可缓解神经根压迫，减轻小关节紊乱导致滑膜嵌顿而诱发的疼痛，具有解除粘连、滑利关节、整复小关节、纠正颈部内外平衡的作用，利于颈椎稳定性的恢复［17-18］。

本研究数据显示，治疗后观察组VAS 评分、WBLSV、WBHSV 水平低于对照组，CASCS 评分高于对照组，治疗总有效率高于对照组。提示该手法治疗神经根型颈椎病可提高临床疗效，其机制可能与改善血液流变学有关［19］。刘超等［20］研究表明，中医疗法联合应用可有效降低重度神经根型颈椎病患者的血液黏度，下调血管阻力，改善血液循环。本研究观察组血液流变改善更显著，考虑其机制可能为：基于平乐正骨“筋滞骨错”平衡理论指导的推拿正骨手法可纠正“骨错缝”，促进脊柱力学平衡，纠正颈椎关节移位，进而解除其对神经血管组织的刺激和压迫，缓解肌肉痉挛，利于炎症吸收、水肿消除，改善血液瘀滞、黏稠状态，促进血液循环，调节血液流变学指标。而血液流变学指标的调节又有助于纠正“筋滞骨错”［21］，故考虑该手法治疗机制与改善血液流变学指标有关。此外，在中药熏蒸+中成药内服基础上加行基于平乐正骨平衡理论指导的推拿正骨手法治疗可发挥协同作用，实现筋骨并重、内外兼治，以互促互进，提升疗效。

综上所述，基于平乐正骨“筋滞骨错”平衡理论指导的推拿正骨手法治疗神经根型颈椎病可显著缓解患者疼痛，改善颈椎功能，其机制可能与调节血液流变学有关。