补肾活血方联合热敷散治疗气滞血瘀型膝骨性关节炎临床观察*

张 杨 ，李智斌 △

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2 陕西中医药大学附属医院

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年常见的一种慢性疾病，我国KOA 发病率较高，女性多于男性［1］。研究表明KOA对人类健康的威胁正在迅速增加［2］。目前对于KOA 发病的危险因素尚无定论，但多数研究认为其与年龄、肥胖、遗传、职业等因素相关［3］。该病是以关节软骨及软骨下骨的退行性改变、关节力学的改变等所引起的以关节疼痛、畸形、活动受限为主要表现的骨关节疾病［4］。目前临床上对于早中期KOA 多采取以药物治疗为主的保守治疗［5-6］，中医药治疗方法有中药内服、外用、针灸等［7-8］。中医将KOA归为“骨痹”范畴，为本虚标实之证，以肾虚为本，气滞血瘀为发病关键，肾虚血瘀贯穿疾病的整个过程，治疗当以补肾活血为要。中药外敷为中医外治法之一，具有活血止痛、舒筋通络、散寒除湿等功效。本研究采用补肾活血方联合热敷散治疗KOA 患者48例，临床效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临 床资 料选择 2018 年 2 月 至 2019 年 4 月在陕西中医药大学附属医院关节骨科门诊就诊的96 例KOA 患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组48 例。观察组中男20 例，女28 例；年龄42～67岁，平均（51.79±6.94）岁；病程0.4～5 年，平均（1.8±1.4）年；发病部位：左膝关节26例，右膝关节 22 例；X 线分级：Ⅰ级 14 例，Ⅱ级 25例，Ⅲ级9例。对照组中男18例，女30例；年龄41～64 岁，平均（51.28±5.79）岁；病程 0.3～4 年，平均（1.5±1.2）年；发病部位：左膝关节22 例，右膝关节 26 例 ；X 线分级 ：Ⅰ级 14 例 ，Ⅱ级 22 例 ，Ⅲ级12 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准西医诊断参照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》［9］确诊。诊断要点：1）患者年龄≥40 岁；2）膝关节疼痛不适1 个月；3）膝关节晨僵时间在3 min以内；4）X 线片检查结果示膝关节退行性改变；5）膝关节活动时存在摩擦音或摩擦感；6）关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞计数＜2000个/mL。综合症状、体征、实验室及影像学表现，符合1+2 条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，则诊断为KOA。

1.3 中医诊断标准中医诊断参照中华中医药学会骨伤科分会制定的《中医骨伤科临床诊疗指南》［10］中KOA 的诊断及分型标准。辨证为气滞血瘀证，表现为骨关节疼痛固定不移，痛如针刺，关节局部压痛明显，疼痛拒按，俯仰转侧困难，关节活动屈伸不利，舌紫黯或有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

1.4 纳入标准纳入：1）符合中西医诊断标准者；2）年龄40≥岁，证型为气滞血瘀证者；3）均为单膝受累，Kellgren-Lawrence影像学表现为Ⅰ～Ⅲ级者；4）无肝肾功能障碍者；5）知情同意并签署知情同意书者。

1.5 排除标准排除：1）因其他疾病导致关节病变者；2）合并有消化系统疾病、肝肾功能障碍、皮肤病者；3）Kellgren-Lawrence 影像学表现为Ⅳ级者，伴有明显膝关节内、外翻畸形者；4）膝关节存在感染、骨折、脱位、痛风等相关病证者；5）妊娠期、哺乳期及特殊生理期妇女；6）依从性较差，未遵医嘱者。

1.6 治疗方法1）对照组：给予硫酸氨基葡萄糖胶囊（永信药品工业股份有限公司，国药准字HC20130008，规格：0.25 g∕粒）口服，每次2 粒，每日3 次；双氯芬酸钠缓释胶囊（南京易亨制药有限公司，国药准字H20066213，规格：50 mg∕粒）每次1粒，每日2次，餐后服用。连服4周。2）观察组：给予补肾活血方联合热敷散治疗。补肾活血方药物组成：生地黄30 g，丹参30 g，熟地黄15 g，菟丝子15 g，威灵仙15 g，淫羊藿15 g，当归10 g，川牛膝10 g，甘草10 g，杜仲9 g，续断9 g，制川乌6 g，制草乌6 g。水煎分服，每日1剂，连续服用4周。热敷散药物组成：川牛膝15 g，红花15 g，料姜石20 g，花椒 15 g，续断 15 g，艾叶 20 g，川芎 15 g，乳香15 g，没药15 g，川乌9 g，草乌9 g，伸筋草15 g，透骨草30 g，桂枝15 g，桑枝15 g，丹参20 g。将上述药物装入布袋，再加入陈醋250 mL及葱段，置于蒸笼内蒸30～40 min 后，取出布袋裹以毛巾敷于患处，防止局部皮肤烫伤，每次热敷30 min。每日2次，连续治疗6 天后休息1 天，共治疗4 周。治疗期间避风寒、慎起居、畅情志，注意休息，避免剧烈运动。

1.7 疗效指标

1.7.1 临床疗效 参照骨科疾病疗效评定标准［10］制定。临床治愈：临床症状及体征消失，膝关节功能恢复正常，且1 年内未复发；显效：关节肿胀及疼痛明显减轻，关节功能明显改善，或症状及体征完全消失，但1 年内有复发，经过治疗病情好转者；有效：关节肿痛及功能较前好转；无效：治疗前后症状及体征无任何变化。

1.7.2 观察指标 1）美国膝关节协会评分（American knee society score，AKSS）［11］：包括膝评分及功能评分两大部分。关节疼痛、活动度、稳定性为膝评分三大主要内容；功能评分包含对行走功能及上下楼能力的评分。2）生活质量采用关节炎生活质量测量量表2-短卷（arthritis quality of life measurement scale 2-short volume，AIMS2-SF）［11］进行评价：此量表由躯体、症状、影响、社、和工作等5 个维度，共26 个条目组成，为自填式多维健康状况测量量表，量表评分越高，说明效果越好。3）疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）［11］：分值为 0～10 分，评分越高，说明疼痛越剧烈。4）膝关节功能采用西安大略和麦克马斯特大学（Western Ontario and McMaster University，WOMAC）骨关节炎指数［11］进行评价）：此量表共24 个项目，包括疼痛、僵硬、关节功能三大方面，评分越高，说明症状及体征越重。5）血清炎症因子于治疗前后测定，抽取空腹肘静脉血5 mL，采用酶联免疫法测定血清肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素 6（interleukin-6，IL-6），采用免疫浊度法测定血清高敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.8 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组治愈20例，显效12例，有效 12 例，无效 4 例，总有效率 91.67%（44/48）；对照组治愈 16 例，显效 9 例，有效 10 例，无效 13 例，总有效率72.92%（35/48）。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 AKSS 评分两组治疗后AKSS 评分较本组治疗前明显升高，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后观察组升高较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 AIMS2-SF 评分两组治疗后AIMS2-SF 各维度评分较本组治疗前明显升高，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后观察组升高较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 VAS 评分及WOMAC 指数两组治疗后VAS 评分、WOMAC 指数较本组治疗前明显降低，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后观察组VAS、关节疼痛、关节僵硬、关节功能评分降低较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 炎症因子两组治疗后炎症因子TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平较本组治疗前明显降低，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后观察组降低水平较对照组更明显（P＜0.05）。见表4。

2.6 随访结果两组均连续治疗4 周，治疗期间患者未发生不良反应。

表1 两组治疗前后AKSS评分比较（） 分

表1 两组治疗前后AKSS评分比较（） 分

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组上下楼能力27.10±6.62 45.38±2.94*Δ 25.87±7.21 40.47±3.51*例数48 48时间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛21.05±7.12 38.51±7.96*Δ 23.12±6.89 29.01±8.12*关节活动度12.76±6.64 21.96±6.05*Δ 12.07±7.12 16.53±5.12*稳定性13.12±6.34 24.13±4.28*Δ 12.98±6.22 19.21±3.41*行走能力29.82±7.54 47.13±4.23*Δ 30.14±6.65 35.64±4.12*

表2 两组治疗前后AIMS2-SF评分比较（） 分

表2 两组治疗前后AIMS2-SF评分比较（） 分

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组总分63.87±8.86 95.89±12.16*Δ 64.25±7.27 82.36±15.68*例数48 48时间治疗前治疗后治疗前治疗后躯体23.12±2.79 33.12±4.18*Δ 23.12±2.96 27.48±4.12*症状7.87±1.56 12.86±1.76*Δ 7.45±1.45 10.02±1.57*影响14.13±1.98 20.87±2.88*Δ 14.57±2.26 18.12±2.79*工作7.08±1.12 11.78±2.28*Δ 7.14±1.13 8.96±1.68*社会11.12±1.77 20.12±2.83*Δ 11.16±2.23 16.69±2.47*

表3 两组治疗前后VAS评分及WOMAC指数比较（）

表3 两组治疗前后VAS评分及WOMAC指数比较（）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

WOMAC指数例数组别观察组48对照组48关节功能39.14±8.29 28.39±6.13*Δ 38.46±8.77 33.25±6.72*时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS（分）7.7±2.3 2.6±1.8*Δ 7.3±2.4 4.5±2.1*关节疼痛12.02±2.43 5.12±2.11*Δ 12.12±2.23 7.86±2.46*关节僵硬4.11±1.20 2.04±0.48*Δ 4.22±1.32 2.81±0.75*

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较（）

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较（）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组治疗后2.58±1.64*Δ 4.73±2.24*例数48 48 TNF-α（pg/mL）治疗前36.23±6.23 35.76±5.89治疗后16.23±5.34*Δ 23.34±5.12*IL-6（pg/mL）治疗前252.12±38.43 251.34±37.65治疗后174.34±23.46*Δ 195.23±26.54*hs-CRP（mg/L）治疗前7.68±3.01 7.34±2.94

3 讨论

KOA 是以中年以后膝关节关节软骨退行性改变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，以关节疼痛、活动受限和关节疼痛为症状，又称退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎、增生性关节炎等［12］。随着我国老龄化问题加剧、肥胖人口比例的提高，我国KOA 患者逐年增加，KOA 已成为我国第二大致残病因，严重影响我国居民健康［13］。KOA 的发生与年龄、性别、体质量、遗传、外伤、环境等因素密切相关。研究表明软骨下骨的改变是KOA 发生与发展的关键因素［14］。对于KOA的治疗，我们应该严格掌握其适应症，对于不同阶段的KOA 患者，采取不同的方法，进行立体式、阶梯状、个体化治疗。早、中期KOA 患者我们主要以保守治疗为主，包括患者教育、功能锻炼、药物、针灸、理疗等方法［15-17］。

中医并无“膝关节炎”的病名，该病属于“痹证”范畴［18］。本病的病机特点为“本虚标实”，与年老肝肾亏虚，肢体筋脉失养，长期劳损，筋骨受累，外感风寒湿邪有关。肝主筋，肾主骨。肾藏精气，故肾之合骨也。诸筋者，皆属于节，筋能约束关节。由于中年以后肝肾亏虚，骨节失之滑利，肾虚髓减，致使筋骨失养，此为本病之本，在此基础之上由于瘀血阻滞、痰瘀互结、风寒湿邪侵犯而发病。肾藏精，精生髓，髓养骨，肾、精、骨、髓是密切相连的一个整体，中老年人肾精亏虚，精亏髓空，骨失所养，由于不荣则痛，出现关节萎软无力、疼痛、活动不利，提示肾虚是膝骨关节炎的发病基础［19-22］。研究表明［23-24］，KOA 发病的关键在于原发性的肾虚及继发性的血瘀，二者相互联系，彼此影响，虚可致瘀，瘀又可影响虚。研究表明［25-26］，应用补肾活血法可以调控信号通路，间接抑制软骨细胞的破坏，进而延缓KOA 的发展，改善其预后。故临床治疗KOA时须将补肾与活血有机结合。

本研究所用补肾活血方中丹参、川牛膝、当归活血祛瘀止痛，通行血脉；川牛膝也可补肝肾，强筋骨；生地黄滋阴生津；熟地黄、菟丝子填精益髓，强筋骨；杜仲、续断补肝肾，强筋骨，续断兼以活血化瘀止痛，续筋接骨；淫羊藿补肾壮阳，祛风湿，强筋骨；威灵仙、川乌、草乌祛风除湿止痛；甘草调和诸药。全方共奏补益肝肾、活血化瘀之效。研究表明［27-29］，在治疗KOA时补肾活血中药相比非甾体类消炎药具有更高的有效率，且胃肠道反应更小。热敷散系陕西中医药大学附属医院院内制剂，方中丹参、红花、川芎活血通经，散瘀止痛；川牛膝、续断逐瘀通经，补肝肾，强筋骨；伸筋草、透骨草祛风除湿，舒筋通络；艾叶、花椒温经散寒止痛；料姜石温里散寒，祛风除湿，活血化瘀；乳香、没药活血定痛；桑枝、川乌、草乌祛风除湿，温经止痛；桂枝温通经脉。全方共奏活血止痛，通经舒络，祛寒除湿之功。通过其药物的渗透作用及药包的温热效应，加快血液循环，提高组织之间的通透性，利于渗出液的吸收，并且可以缓解局部肌肉痉挛。

本研究结果表明，补肾活血方联合热敷散治疗KOA疗效确切，AKSS评分、AIMS2-SF评分较本组治疗前及对照组治疗后均明显升高，VAS 评分、WOMAC 指数明显降低，说明此疗法相对于西医KOA常规疗法可以取得更好的疗效，明显改善患者症状，提高患者生活质量。西医认为，KOA 是由多种风险因素在相关炎症因子及与其相关的信号通路介导下发生的骨关节疾病，细胞因子（cytokines，CK）在生物体和细胞之间进行信息传递，是重要的第一信使分子，参与人体的生理、病理过程，CK 根据来源可分为 TNF、IL 等，其中 TNF-α、IL-6 均属于炎症前因子［30］。研究表明，KOA 患者TNF-α、IL-6均呈现高表达状态，且其水平与KOA炎症严重程度呈现正相关关系［31］，TNF-α、IL-6 变化水平可以作为判定KOA 患者疾病严重程度的指标。hs-CRP是临床广泛使用的炎症标志物，由肝细胞合成和分泌，由于KOA 主要的病理改变是关节退变与慢性滑膜炎症，属于一种低度系统性炎症性关节疾病，KOA患者血清hs-CRP有不同程度的升高，检测hs-CRP对评价KOA患者病情的发生发展具有重要意义。本次选用炎症因子TNF-α、IL-6、hs-CRP 作为观察指标，研究发现两组经治疗后上述指标均不同程度降低，但观察组改善程度更加明显。

综上所述，补肾活血方联合热敷散治疗气滞血瘀型KOA 疗效确切，该联合疗法可以明显减轻患者症状，改善患者功能，降低炎症因子水平，提高生活质量。