通腑泄浊法对腹腔高压患者分泌型免疫球蛋白A 的影响*

白雪松 ，林鸿峰，李长辉，袁 硕，张东伟 ，齐文诚

1 辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；2 朝阳市第二人民医院

腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）是重症医学科常见的症状，ICU 外科患者腹腔间隔室综合征发生率约为15%～38%，腹腔内高压能导致循环、呼吸、泌尿、消化系统及中枢神经系统等全身器官功能障碍，死亡率高［1］。腹腔高压临床主要表现为腹胀、腹肌紧张、腹壁顺应性降低，与传统医学的阳明腑实证类似，笔者采用通腑泄浊的代表方剂——大、小承气汤治疗该病，收到良好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临 床 资料选 择 2010 年 1 月 至 2018 年 1 月在辽宁省中医院重症医学科住院治疗的腹腔高压患者144 例。按患者腹腔高压发生的先后顺序，随机分为观察组和对照组。观察组72 例，其中男32 例，女40 例，平均年龄（67.23±15.84）岁；对照组72例，其中男27例，女45例，平均年龄（65.92±16.18）岁。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合腹腔高压诊断标准［2］且中医辨证为阳明腑实证［3］者；2）年龄＞18岁，＜85 岁者；3）患者或授权委托人签署知情同意书。

1.3 排除标准排除：1）对本药物组成成分过敏者；2）胃肠道术后禁食、水患者。

1.4 治疗方法对照组予常规西医治疗及护理。观察组在西医治疗及护理基础上，予通腑泄浊中药治疗。根据患者痞、满、燥、实诸症程度不同，辨证选用大承气汤、小承气汤，疗程7 天。大承气汤药物组成：大黄（后下）12 g，厚朴24 g，枳实12 g，芒硝（溶服）6 g。用于重证患者，痞、满、燥、实诸证俱全。小承气汤药物组成：大黄12 g，厚朴6 g，枳实9 g。用于痞、满、燥、实症状较轻患者。

1.5 观察指标

1.5.1 临床指标 1）患者治疗有效率及28 天死亡率。患者经治疗疾病分级标准降低即为有效。2）观察入院及治疗1 周时腹腔内压及腹腔灌注压情况。

1.5.2 评分指标 采用急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）系统。该评分系统包括三部分：急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，其中慢性健康评分为必须评价项目。收集患者年龄、病史资料及检查结果进行评分。方法参考文献［4］，入院后24 h内及1周后各评分1次，选择24 h内最低值进行评分。

1.5.3 检测方法 1）患者入组前及服药1 周取新鲜粪便，以 4 mL/g 加 PBS、EDTA 缓冲液悬浮，冰上震荡15 min，4℃下1000 g，离心半径10 cm，离心5 min，上清液-20 ℃冻存，ELISA 法检测分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，sIgA）水平，操作方法按说明书进行。2）腹腔内压测定采用膀胱内压的间接测量方法。患者取仰卧位，保持平静，躁动者予药物镇静，成人Foley 导管连接透明延长管，排空膀胱，25 mL生理盐水，以腋中线为基点，测量最高液面到腋中线的垂直距离，折算为毫米汞柱（1 mm Hg=1.36 cm H2O）即为腹腔内压。连续测量3 次，取平均值。腹腔内压≥12 mm Hg即定义为腹腔高压。

腹腔灌注压=平均动脉压-腹腔内压

1.6 统计学方法采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析 ，计量资料以> 表示 ，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹围差观察组治疗前后腹围差平均为（7.37±2.85）cm，对照组治疗前后腹围差平均为（4.72±1.91）cm，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 腹腔内压及腹腔灌注压两组治疗后均能降低腹腔内压，提高腹腔灌注压，治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 sIgA 及APACHEⅡ评分两组治疗后sIgA呈上升趋势而APACHEⅡ均呈下降趋势，治疗前后组内及治疗后组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后腹腔内压、腹腔灌注压、sIgA水平及APACHE II评分比较（）

表1 两组治疗前后腹腔内压、腹腔灌注压、sIgA水平及APACHE II评分比较（）

注：▲表示与同组治疗前比较，P≤0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组例数72对照组APACHE Ⅱ（分）25.18±8.07 64.68±14.31*▲47.29±18.56 55.46±15.14▲72时间治疗前治疗后治疗前治疗后腹腔内压（mm Hg）21.59±7.68 11.79±4.71*▲22.08±8.44 16.86±5.32▲腹腔灌注压（mm Hg）48.53±15.67 64.68±14.31*▲47.29±18.56 55.46±15.14▲sIgA（μg/L）123.08±7.64 211.64±44.93*▲118.15±8.36 152.02±33.78▲

3 讨论

危重患者腹腔高压的原因分为原发性和继发性，原发性常见于腹部病变，继发性常由腹外病变所致，如：大面积烧伤、张力性关腹、液体复苏等［2］。腹腔高压目前被认为是器官功能障碍的一个原因，需要紧急干预及引导治疗，否则会对患者机体生理功能造成严重影响。快速升高的腹腔内压可对全身多脏器产生影响。肠道是对腹腔压力升高最敏感的器官。既是IAH 的起始诱因，也可能是IAH 的靶器官［5］。原发于腹、盆腔的疾病和/或手术、外伤导致胃肠道的充血水肿，产生腹腔高压。另一方面，各种原因引起的腹腔内压力增加会导致腹腔器官血流减少，胃肠黏膜血流减少，加剧胃肠道组织充血水肿，腹腔内压力进一步增加，二者互为因果，损伤肠黏膜屏障功能，肠腔内细菌过度繁殖，甚至入血，出现菌群异位［6-8］。肠腔内之内毒素亦可进入血液，导致多脏器功能障碍综合征［9］。IAP升高时需密切关注肠道状况，尤其是当IAP＞20 mm Hg 时，需及时减压，以避免引起脓毒症、肠道缺血坏死、多器官功能障碍综合征等［10-11］。研究发现，重症患者的胃肠功能障碍往往与病情严重程度和预后息息相关。由于其发病机理、诊断、分级和治疗均有待进一步明确，缺少特异性治疗药物，一般采取对症胃肠减压，应用促胃肠动力药物，改善胃肠道血供和微循环治疗。

腹腔高压常表现为腹胀、便秘、排气少或无，与祖国医学阳明腑实证之痞、满、燥、实等表现类似，因而临床上可采用通腑泄浊法治疗。大承气汤以芒硝助大黄泻热通便、软坚润燥为臣，且加枳实、厚朴行气散结，消痞除满为佐使，故攻下之力颇峻，主治痞、满、燥、实，四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，且大黄与甘草同煎，故泻下之力缓和，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。大黄为该系列方君药，苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃积滞。现代研究证明，大黄具有泻下作用，能够促进肠道运动，使平滑肌恢复正常蠕动，大黄水煎液能够促进离体十二指肠、小肠平滑肌收缩。大黄同时还具有抑菌、抗炎作用，降低炎性因子白细胞介素6表达，抑制MAPKs通路。

sIgA 是肠黏膜分泌的可溶性免疫球蛋白，对肠道内的共生菌及入侵病原体具有抵御作用［12］。肠道微生物作为抗原物质，一旦进入血液循环就会激活系统免疫，严重者可产生致命危害，这种肠道微生物异位被认为是多脏器功能障碍的起始因素之一。sIgA 构成的生物屏障作用在排除抗原方面发挥了重要的作用，缺血再灌注损伤的肠细胞可在sIgA 的调节下维持肠屏障功能的完整，从而降低系统炎性反应［13］。另外与T 细胞结合的sIgA可促进黏膜中白细胞介素4（interleukin-4，IL-4）、白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）、转化生长因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）等细胞因子生成发挥作用［14］。

综上所述，大承气汤能够明显改善腹腔高压患者症状，治疗后sIgA 水平也明显升高，可能是其药理机制之一。