神经外科重症患者PICC 相关性血栓物理预防的最佳证据总结

邓瑛瑛，裴华清，文梅，殷春梅，张小玲

（南方医科大学南方医院 神经外科，广东 广州510515）

PICC 相关性血栓发生率高达4.3%～58.0%[1]，在危重患者中发生率高于肿瘤患者，约为13%～91%[2]。虽然预防性使用抗凝药物可缓解血液高凝状态，但也会增加颅内出血的风险[3]，且神经外科重症患者由于意识障碍、长期卧床、制动等因素使其成为血栓发生的高风险人群[4]。 鉴于此，本研究将总结神经外科重症患者PICC 相关性血栓物理预防的证据，为临床医护人员提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定循证问题 以Joanna Briggs Institute 循证卫生中心保健中心PIPOST 模型为依据，确立问题，P （population）： 神经外科留置PICC 的重症患者；I（intervention）：物理预防神经外科重症患者PICC 相关性血栓的措施；P（professional）：神经外科重症监护病房医护人员；O（outcome）：神经外科重症患者PICC相关性血栓发生率下降；S（setting）：某医院的神经外科重症监护病房；T（type of evidence）:指南、证据总结、系统评价、原始研究。

1.2 文献检索策略 英文检索主题词：“peripherally inserted central catheter*/PICC/PICC line Catheter*”和“venous thrombosis/embolism”和“mechanical prophylaxis/physical prophylaxis” 非“infant/child/newborn/neonate/pediatric”； 中文检索主题词：“外周穿刺中心静脉导管/外周中心静脉导管置管/中心静脉通路装置”和“物理预防/机械预防”和“血栓/深静脉血栓形成”。 检索中国知网全文数据库(CNKI)、万方资源数据库、医脉通、中国生物医学文献数据库、JBI 循证卫生保健中心数据库、Best Practice (最佳临床实践数据库)、Cochrane Library 数据库、 临床决策系统（UpTo-Date）、英国医学杂志（British Medical Journal,BMJ）、PubMed 及英国国家医疗保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）,同时手工检索相关引用文献。 检索PICC 相关性血栓物理预防相关指南、证据总结、最佳实践信息册、系统综述。 检索时限为建库至2020 年8 月31 日。

1.3 文献纳入与排除标准 文献纳入标准：研究对象为年龄≥18 岁；上肢留置PICC，导管的材质为硅胶或聚氨酯材质； 知情同意； 纳入的文献类型为指南、 证据总结、 最佳实践信息册、 系统综述； 留置PICC 的神经外科重症患者； 发表语言为中文和英文。排除标准：PICC 腔内堵管的文献；信息不全和重复的文献；评论及灰色文献；采用药物预防PICC 相关性血栓的文献。

1.4 文献质量评价标准 （1）运用JBI 循证卫生保健中心系统评价工具对纳入的系统评价进行质量评价[5]。 该评价工具总共包括11 个条目，每个条目的评价标准分别是“是、否、不清楚。 ”（2）运用AGREEII（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II）表格对纳入的指南进行评价[6]，AGREEII 表格总共涉及到6 个领域23 个条目，每个条目分数为1～7分（1 代表很不同意，7 代表很同意），得分越高说明该条目符合程度越高，计算每个得分领域的标准化百分比=（实际得分-最低可能得分）/(最高可能得分-最低可能得分)100%，A 级推荐为标准化百分比大部分≥60.00%；B 级推荐为标准化百分比大部分为30%～60%；C 级推荐为标准化百分比大部分<30%。 （3）对于纳入的证据总结追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择JBI 循证卫生保健中心Critical Appraisal-Tools（2016 年澳大利亚版本）相应的评价工具进行质量评价[7]。

1.5 文献质量评价过程 对纳入指南的质量评价由3 名经过系统学习循证医学的研究员独立完成，其中1 名研究员参加JBI 系统评价培训班， 获得JBI护理研究员的资质。纳入系统评价及证据总结的质量评价由2 名经过系统学习循证医学的研究员独立完成，对难以确定是否纳入本研究的文献或评价意见冲突时，邀请第3 方评价员协商解决。 当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先。

1.6 证据分级与推荐级别 采用JBI 2014 证据分级及证据推荐级别系统进行证据等级及推荐级别的划分[8]，讨论证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性。 不同文献按照研究类型根据干预性研究与质性研究证据预分级系统进行初步分级， 再根据GRADE 系统决定是进行证据升级或降级。

2 结果

2.1 文献检索过程 见图1。

图1 文献检索路径图

2.2 纳入文献的一般特征 对照纳入和排除标准，最终纳入的文献14 篇，文献包括指南7 篇，系统评价5 篇，证据总结1 篇，随机对照研究1 篇，纳入文献汇总见表1。

表1 纳入文献清单

2.3 文献质量评价结果

2.3.1 指南的质量评价结果 AGREE II 表格对纳入的指南进行评价， 本研究评价的指南有7 篇， 其中1篇来源于纳入的证据总结，指南各维度百分比见表2。

表2 纳入指南的评价结果

2.3.2 系统评价的质量评价结果 采用JBI 系统评价评价清单来对纳入的系统评价进行质量评价，本研究评价的系统评价有5 篇，其中2 篇来源于纳入的1 篇证据总结[15-16]，5 篇系统评价的结果除田婷等[19]和张银艳等[17]第11 个条目为“否”，劳月文等[18]和Fallouh 等[16]第9 个条目为“否”，其余条目均为“是”。整体质量高，予纳入。 具体见表3。

表3 系统评价的质量评价结果

2.3.3 随机对照试验与证据总结的评价结果 本研究评价的1 篇随机对照试验[21]研究来源于纳入的1篇证据总结， 运用JBI 循证卫生保健中心关于干预性研究的质量评价工具对随机对照试验类的文献进行质量评价，该研究除第6 个条目“是否对结果测评者采取了盲法”为“否”，其余条目均为“是”。质量高，予纳入。证据总结追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型分别运用JBI 循证卫生保健中心不同评价工具进行质量评价。2.4 证据汇总结果 对纳入的文献选取2014 年澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统进行证据评价和等级划分[8]。 分为5 个等级，Level 1 为最高级，Level 5 则为最低等级。推荐级别A 级为强推荐，B 级为弱推荐。 纳入14 篇文献共获取证据12 条， 经过双人提取并综合成评估与筛查、健康指导、预防实施管理、机械预防4 个方面。具体情况见表4。

表4 神经外科重症患者PICC 相关性血栓物理预防的最佳证据总结

3 证据描述与分析

3.1 评估与筛查 Kearon 等[9]美国胸内科医师学会循证临床实践指南推荐外科患者使用Caprini 评估模型对血栓进行风险评估， 在西方人群中进行的许多大样本的回顾性验证研究证实了该模型的有效性和可行性。 付天英[22]指出手术时长（≥3 h）、肺部疾病、卧床（＞72 h）、BMI（≥25 kg/m2）、合并冠心病和/或高血压、CRP 升高和D-二聚体升高是神经外科术后患者发生静脉血栓的高危因素，Caprini 模型可预测神经外科术后患者发生静脉血栓的风险。虽然D-二聚体在临床上已成为静脉血栓排除诊断和风险评估的重要指标[14]，但其在重症患者中预测血栓的风险特异性不强[23]。 D-二聚体水平的升高并不是静脉血栓形成的特异性指标，个体因素中D-二聚体容易受多种因素影响，在高龄、手术和创伤、感染、应用抗凝药等情况下，均会影响D-二聚体水平[24]。 神经外科重症患者存在手术、创伤等特点，特别是脑动脉瘤栓塞术后抗凝药物的应用，都有可能会对D-二聚体水平产生影响。 因此神经外科重症患者在进行风险评估时，D-二聚体指标建议结合患者临床实际情况作为判断。 在评估是否存在上肢静脉血栓形成方面，美国静脉输液护理学会（Intravenous Nurses Society，INS）[13]提出超声检查法是首选筛查方法，在神经外科重症患者中使用简单方便，因此可使用超声检查法来筛查血栓形成。

3.2 健康指导 血流淤滞、血管内膜损伤和血液的高凝状态是静脉血栓形成的三大因素， 血流淤滞是PICC 血栓形成的重要危险因素[12]。 神经外科重症患者因为高渗药物的使用会加重血液的高凝状态，同时神经功能障碍导致的意识和肢体活动障碍加重了血流瘀滞。神经外科患者手术时间长、神经功能障碍都导致患者卧床时间增加， 卧床时间的增加也使血流淤滞情况更加严重。 美国静脉输液护理学会发布的指南指出， 早期有效的置管侧上肢运动可促进血液循环，降低导管相关性血栓的发生率[13]。 有研究认为，不恰当的上肢运动反而会增加PICC 导管异位、静脉炎等并发症的发生[19]。 指导患者置管侧肢体功能锻炼，适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转及屈肘运动，以免引起导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动等物理预防工作来改变肢体血流速度、瘀滞状态。神经外科重症患者因神经功能障碍导致的长期卧床、 偏瘫无法主动配合进行肢体功能锻炼，因此，需结合神经外科重症患者实际，对神经外科重症患者进行正确合适的健康指导来预防PICC导管相关性血栓。

3.3 预防实施管理 美国静脉输液护理学会发布的《2016 输液治疗实践标准指南》为高质量的指南，是2011INS 指南的更新， 鼓励患者使用非药物策略预防血栓形成，并提倡机械预防，包括早期置管侧肢体运动，进行轻柔的日常活动等，还提到有效的上肢运动可改善血液循环， 降低PICC 导管相关性血栓发生率[13]。 置管后及留置时应加强肢体运动，对靶向肢体进行有目的的活动， 促进置管后及留置导管期间的血液循环。 当活动量减少时，血流速度减慢，甚至淤血，从而导致血栓形成。 同时也指出不充分的上肢运动可能造成患者短时间内劳累，上肢运动达不到肌肉收缩的程度，这也是常规上肢运动组运动效果不佳的主要原因。 神经外科重症患者在留置PICC 导管后，无法主动积极配合医护人员进行上肢活动，在进行被动上肢活动时，存在活动不充分、达不到肌肉收缩的强度的可能，导致运动效果不佳，同时被动活动也有增加PICC 导管异位的风险。 因此对于神经外科重症患者需要基于循证的标准化运动方案来指导患者进行有效锻炼，预防静脉血栓的发生[18]。

3.4 机械预防 美国静脉输液护理学会发布的《2016 输液治疗实践标准指南》提倡机械预防，包括早期置管侧肢体运动，进行轻柔的日常活动等，有效的上肢运动可改善血液循环， 降低PICC 导管相关性血栓发生率[13]。 对于神经外科重症患者很难做到有效的上肢运动。机械预防方法可以增加静脉血流，有研究提出从理论上讲， 物理机械装置通过增加静脉血流量来防止血栓的形成， 从而导致内皮衍生的放松因子释放，并导致尿激酶的释放，放松因子和尿激酶可以防止或阻止血栓的发展[10，25]。对于神经外科重症患者，《中国血栓性疾病防治指南》 提出针对神经外科（开颅）手术者，建议机械预防；颅脑损伤、急性脊髓损伤、因创伤行脊柱手术的严重创伤者，建议应用药物预防或机械预防[14]。 因此，要根据患者实际情况选择预防方式。

4 结论

本研究汇总了神经外科重症患者PICC 相关血栓物理预防的证据， 证据包括评估与筛查、 健康指导、预防实施与管理、机械预防4 个方面，为医护人员在PICC 相关血栓物理预防方面提供了临床实践的循证依据， 需结合本科室的实际情况和现有环境及家属意愿分析医护人员应用证据的利与弊及阻碍因素。 考虑每一条证据是否能够实现本土化运用于临床，以便更好地服务于患者，让患者获益，保障患者安全，提高护理质量。