国内外脑卒中患者创伤后成长水平及其相关因素的系统评价

刘清玄，张振香，郭云飞，张乐芸，林蓓蕾，梅永霞

（郑州大学护理与健康学院，河南 郑州450001）

脑卒中患者的心理状态一直是国内外研究关注的重点，近些年研究视角逐渐拓展至积极心理，国内外学者意识到部分患者在与脑卒中斗争过程中亦会产生欣赏生活、社会关系增强等获益体验，即创伤后成长（post-traumatic growth, PTG）。 目前国内外对脑卒中患者创伤后成长的研究显示， 影响其成长因素较多且复杂，缺乏系统全面的整理归纳。明确以上研究问题，是制订有效促进创伤后成长策略的基础[1]。故本研究针对以上问题， 旨在系统回顾国内外针对脑卒中患者创伤后成长相关因素的研究现状， 以期归纳影响脑卒中患者创伤后成长的主要因素， 为未来干预研究提供循证依据， 从而促进脑卒中患者创伤后成长的提高，提升其身心康复水平。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 采用主题词和自由词结合的检索方式检索各大数据库从建库日期至2020 年12月31 日的相关文献。 中文检索词为创伤后成长、益处寻求、压力相关成长、积极心理变化、逆境成长、脑卒中、中风、脑梗死、脑梗塞、脑出血、脑缺血、脑血管疾病、脑血管意外，对应检索中文数据库为中文期刊全文数据库（中国知网）、万方数据知识服务平台、维普全文数据库、中国生物医学文献数据库和百度学术；英文检索词为：posttraumatic growth、post-traumatic growth、adver sarial growth、perceived benefits、stress-related growth、benefit finding、positive growth、meaning-making、positive adjustment、finding meaning、positive consequences、sense-making、thriving、stroke、cerebral stroke、CVA、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、apoplexy、brain hemorrhage、cerebrovascular accident， 对应检索英文数据库为：Cochrane 图书馆、JBI 循证护理中心图书馆、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准： （1）研究对象为脑卒中患者；（2）研究设计为描述患者创伤后成长水平及相关因素的观察性研究；（3）观测指标至少包括创伤后成长相关量表进行测评；（4）文献语言种类限定为英文或中文；（5）当期刊文献与学位论文的研究内容重复时，采用学位论文；（6）在学术期刊上公开发表，且有原始数据分析的一次文献，本研究为保证所纳入文献方法学的严谨性，未纳入灰色文献。排除标准：（1）研究对象为照顾者或医护人员等；（2）干预性研究、质性研究；（3）无法获取全文或重复发表的研究；（4）同一作者或同一研究组重复发表的文章。

1.3 文献筛选及资料提取 由2 名课题组成员独立检索、筛选文献、提取资料后交叉核对，先阅读文题排除无关文献， 再根据摘要和全文确定最终纳入文献， 遇到分歧时由第3 名资历较深的研究人员裁决。 本研究采用课题组商定后的统一表格对纳入文献进行资料提取，具体内容包括：（1）文献基本信息，包括作者、国家、发表年份；（2）研究对象内容，包括地区、人群类型；（3）调查方法，包括调查工具、抽样方法、研究指标、分析方法；（4）主要结果和结论。

1.4 文献质量评价 参照美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ) 对于观察性研究的质量评价标准，该量表主要包括11 个条目，如果回答“否”或“不清楚”，则项目得分为“0”；如果回答“是”，则项目得分为“1”（第五条目为反向计分）。 其中0～3 分为低质量；4～7 分为中等质量；8～11 分为高质量。 由2 名研究者独立完成质量评价后，对结果进行讨论并达成共识，若遇分歧则由第3 名资历较深的研究人员进行评价。 最终将纳入文献质量分为高质量（A 级）、中等质量（B级）、低质量（C 级）。

1.5 分析方法 本研究采用定性分析方法，系统归纳并描述纳入文献的信息和结果。 主要内容包括：（1）文献的基本情况，包括发表时间、研究地区、调查工具；（2）依据不同影响因素进行分类归纳和相关结果的描述。

2 结果

2.1 文献检索、筛选及质量评价结果 共检索出726 篇文献，将题录导入NoteExpress 软件去除重复题录后剩余252 篇。 阅读文题和摘要后， 排除220篇。 仔细阅读全文后，排除未查找到全文，未使用相关量表，同一作者或团队文章等9 篇文献。经质量评价后排除C 级文献2 篇，最终纳入质量为A、B 文献共计21 篇，以B 级文献为主。 文献筛选流程及结果见图1，文献质量评价结果见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 文献质量评价结果

2.2 纳入研究的基本情况 纳入文献的发表时间为2009—2020 年，其中2020 年3 篇，2019 年2 篇，2018 年7 篇，2017 年2 篇，2016 年3 篇，2015 年2篇，2013 年1 篇，2009 年1 篇。 研究样本量最多为491 例，最少为42 例，共计4 080 例患者。 有7 篇文章未说明抽样方法， 使用最多的抽样方法为方便抽样。纳入的文献有2 篇为纵向研究，其余为横断面研究， 其中1 篇混合性研究选取其中量性研究部分资料，研究方法以定量调查为主。 在使用工具方面，国外来源文献均使用Tedeschi 学者研制的创伤后成长评定问卷 （Post-traumatic Growth Inventory，PTGI），国内来源文献均使用汪际学者汉化的简体中文版创伤后成长评定问卷 （Chinese Post-traumatic Growth Inventory，C-PTGI），仅有1 篇文献[9]汉化版本与其他文献不同。 对患者创伤后成长相关因素的分析方法， 其中13 篇使用了Pearson 相关分析，11 篇使用了回归分析方法，有1 篇未提及统计方法。纳入文献的一般情况见表2。

表2 纳入文献的基本情况

续表2

2.3 脑卒中患者创伤后成长的具体情况 2 篇纵向研究[18，19]结果均证实脑卒中患者病后能够产生中等水平的心理成长， 且从时间序列上表明脑卒中患病病程与创伤后成长呈正相关。 纳入的其他横断面研究显示脑卒中患者普遍存在一定程度创伤后成长，但水平多处于中等或较低水平， 其中最高得分为（76.07±15.02）分，最低得分为（35.14±26.22）分。

2.4 影响脑卒中患者创伤后成长相关因素分析 首次提出创伤后成长概念的美国学者Tedeschi 和Calhoun 曾于2004 年发表PTG 的理论模型，即创伤后成长功能描述性模型[23]。 该理论认为个体经历事件后原有世界观及图式遭到了破坏， 因而需要形成更高级的信念、目标及管理痛苦的能力来应对创伤，并试图采取以降低痛苦为目的的行为。 在适应疾病过程中，个人资源、社会支持及应对方式等起到很重要的作用。本研究依据创伤后成长功能描述模型、课题组前期成果以及结合充分的文献回顾后[24，25]，将影响创伤后成长相关因素划分为部分：（1）个体内部因素（主要指患者社会人口学、 疾病资料、 心理状况等）；（2）个体外部因素（如社会支持、家庭支持、应对策略等）， 以此进行本文对相关因素的归纳梳理，见表3。

表3 脑卒中患者创伤后成长相关因素分类

2.4.1 个体内部因素 纳入的21 篇文献中有19 篇调查了患者一般情况，有2 篇未收集患者一般资料[2，21]。将一般资料与创伤后成长进行分析的共有13 篇，有14 篇收集患者疾病资料进行分析， 有10 篇收集了患者心理健康状况进行分析。

2.4.1.1 患者社会人口学 在对患者一般情况进行分析的文献中，10 篇文献结果均显示患者受教育水平影响了创伤后成长水平， 且结论均为受教育程度越高，则创伤后成长水平越高。其中6 篇文献认为经济状况（个人收入、家庭人均月收入、家庭经济状况等）均对创伤后成长水平有较大影响。4 篇文献认为年龄是创伤后成长相关因素，其中3 篇[12，16，22]得出结论为年龄与创伤后成长呈负相关， 但其中1 篇结论相反[14]。 仅有3 篇[5，9，16]文献认为性格是创伤后成长相关因素之一。除以上结论外，另各有2 篇文献认为性别、医疗付费形式、婚姻状况、家族史等因素与其有关。1 篇文献[12]指出宗教信仰是创伤后成长相关因素。 另有1 篇[9]显示照顾者角色、居住地是城市或农村影响创伤后成长水平。

2.4.1.2 患者疾病资料 脑卒中对于患者而言是一次巨大的创伤性事件， 个体间的患病状况根据其诊断类型、患病时间、后遗症情况等疾病事件特征会有所不同，也使得创伤后成长有对应影响。共有14篇文献收集研究对象疾病资料， 其中7 篇文献均认为随着患者病程时间延长，其成长水平越高，本研究纳入的纵向研究也印证了上述结论。 各有2篇文献提出合并慢性病数量少、生活自理能力程度高、诊断类型为脑出血的患者，其成长水平越明显。其中1 项研究[15]利用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）测定患者病情程度， 提出患者病情越轻其创伤后成长水平越高。 1 篇文献[9]认为后遗症个数≥3 的脑卒中患者创伤后成长水平高于＜3 的患者。 还有1 篇研究[3]证实卒中后疲劳是创伤后成长的危险因素，疲劳感对于创伤后成长的产生具有负面影响。

2.4.1.3 患者心理因素 在经历创伤性事件后，往往负性心理与正性心理共存，不断动态发展，直到形成新的平衡， 因此患者心理状况也是影响其创伤后成长的重要因素。

共有5 篇文献[15，17，18，21，22]分析了抑郁 对成 长的 影响，其中3 篇文献均认为患者抑郁症状越重，则成长水平越低，有1 篇混合性研究[21]得出抑郁与成长无关的结论， 另1 项纵向研究则报道抑郁同成长呈不显著的正相关[18]。2 篇文献提出患者焦虑程度越重则其成长水平越低。 有1 篇文献[5]指出患者病耻感与创伤后成长之间存在相关性， 降低病耻感有助于促进患者的创伤后成长与身心恢复， 但有纵向研究并不支持这一观点[18]。1 篇文献报道角色强化即由患者角色向常态角色转变时仍过于安于患者角色， 对自我能力表示怀疑、失望，对承担原来角色感到恐惧不安， 对正常生活缺乏信心， 结果为角色转换水平越高，创伤后成长水平越低[11]。

3 篇文献认为心理弹性是创伤后成长的保护性因素，其水平越高正向预测成长越多[2，6，14]。1 篇研究[16]提出中青年脑卒中患者康复自我效能同创伤后成长呈正相关。 另有1 篇文献则认为患者希望水平越高、疾病不确定感越少，创伤后成长水平越高[10]。

2.4.1.4 患者认知加工 有4 篇文献提及认知加工对创伤后成长的影响，3 篇文献[4，20，22]认为反 刍性沉思为主的认知加工过程对创伤后成长有着重要的影响，反刍性沉思同创伤后成长呈正相关，另有纵向研究证实反刍性沉思可预测患者后期的创伤后成长。以上结论验证了Tedeschi 提出的功能描述模型亦适用于脑卒中患者群体创伤后成长， 表明个体必须基于对事件的反思才能逐渐产生成长而非直接显现。

2.4.2 个体外部因素 根据创伤后成长功能描述模型可知个体在经历创伤性事件后， 需要经历应对方式等个人行为， 同时受到社会支持等外部因素的影响，使得自身不断调适原有世界观及价值观，形成全新的生活叙事，最终获得成长。

2.4.2.1 应对方式 有4 篇文献关注了应对方式对创伤后成长的影响，虽然报告量表不同（分别为：简易应对方式量表、特质应对问卷、医学应对方式问卷以及应对量表），但4 项研究结论显示一致，均认为积极应对方式对个体成长有促进作用， 使患者更容易产生正向的心理成长。

2.4.2.2 社会支持系统 6 篇文献[6，13-16，20]提出社会支持可为患者提供必要的情感支持， 是影响脑卒中患者的创伤后成长的保护因素， 感知到的社会支持程度越高，脑卒中患者的创伤后成长的水平越高。既往有研究[25]提出积极的应对与积极的寻求社会支持之间有一定的关联性， 2 项纵向研究[18，19]则表明社会支持并未像假设的那样， 同创伤后成长呈显著的正相关， 推测其可能原因是社会支持的影响可能需要长达几年并非几个月的时间内才能显现， 对于创伤后成长的促进作用。 有1 篇文献[8]采用家庭关怀度指数问卷测得491 例脑卒中患者家庭关怀度与创伤后成长之间的关系，显示家庭关怀度越好，其创伤后成长水平越高。

3 讨论

3.1 有关创伤后成长理论模型的运用国内外研究之间存在差异 本次研究发现有关创伤后成长理论模型的运用存在差异， 国外学者较国内更多使用创伤后成长理论作为研究基础或假设。纳入的21 篇文献中，3 篇国外文献明确研究中基于的理论模型，并在设计研究中依据理论进行收集与分析相关因素。其中，Kelly 学者纵向研究[19]就比对了两种创伤后成长理论模型在脑卒中患者中的适宜性， 结果显示Tedeschi 学者提出的PTG 功能描述模型更加符合脑卒中患者成长发生发展的特征。 而国内学者仅有杨亚平在其硕士论文中[16]提及创伤后成长功能描述模型作为研究理论基础， 其余未见理论的相关研究或验证。创伤性事件不同，则具体创伤后成长过程及受影响因素也会有所不同。关注理论可使研究规范化、体系化，探究脑卒中患者创伤后成长内在机制。国内学者可在目前研究基础上， 未来应关注理论层面的研究， 以期阐明国内脑卒中患者创伤后成长具体机制。

3.2 个体内部因素中文化程度较高、主动反刍及心理弹性是脑卒中患者创伤后成长促进因素 纳入的21 篇文献中有10 篇均支持受教育程度和创伤后成长水平的正相关性。具体原因分析如下：一方面自身的文化程度较高可促进患者更加客观理性的对待自身疾病，有关疾病的积极反思和认知加工也会深化，从而产生较多的创伤后成长。因此，医院临床工作人员为了获得对创伤最准确的评估， 研究应该使用多种方法尤其要重视他人外显行为测量法[26]，借鉴开放式访谈以及个人叙事等质性研究的结果， 以考查创伤后成长在个体行为层面的实际情况； 同时应当重点关注受教育程度较低患者并给予更多的支持，同时可对其进行多方面综合支持， 如疾病知识加强宣教，心理状态测评及有效干预等手段。研究亦证实主动的反刍性沉思可促进成长[4，20]，主动反刍可让脑卒中患者主动思考发生脑卒中的原因、 对未来生活的影响以及对经历的主观感受， 以上认知加工随着时间的推移而发展， 并逐渐形成新的世界观和目标从而促进成长。 同样心理因素中的心理弹性是创伤后成长的保护性因素， 具有良好心理弹性患者可及时从不良事件中调整身心， 积极主动的适应病后生活，从而产生较高水平的成长。

3.3 个体内部因素中疾病状况不佳是脑卒中患者创伤后成长的危险因素 本研究发现疾病状况不理想是创伤后成长的危险因素， 脑卒中患病个体病情程度较重者成长水平较低，除了疾病本身进展以外，研究亦显示合并的慢性病数量越多， 则患者疾病感受负担沉重，同样会对成长起到负面作用。也有研究显示卒中后疲劳这一后遗症也对创伤后成长具有消极影响。尽管创伤性事件是引起成长的起因，只有在个体经历创伤性事件对自身核心信念与原有图式的破坏后，才有成长的可能，但有学者认为当超过一定程度后反而会起到阻碍作用， 但目前有关何种程度才能促进创伤后成长暂无明确报道[27]。 未来可在此基础上进行病例对照或亚组分析， 以期明确疾病同成长之间的具体关系。

3.4 个体内部因素中亟需进一步研究探讨的创伤后成长相关影响因素 脑卒中患者年龄对创伤后成长会产生影响， 但目前有关年龄对其成长的影响存在争议。有3 篇文献显示患者年龄大，其创伤后成长水平低， 其中1 篇为纵向研究结论。 其依据主要是：50 岁以下的患者是社会和家庭责任的主要承担者，需要更多的适应和回归社会，而对自身产生较多的反思和体验有关。 但是国内向红霞等研究[23]显示年龄越大，则创伤后成长水平高，有关原因在文中尚未阐述。 部分国内研究[5，9，15]认为年龄与创伤后成长之间无统计学意义。同时，创伤后时间的作用也需进一步探究，普遍认为随着患病病程增加，创伤后成长报告值也就越高。由于目前纵向研究较少，其余横断面研究评估时间点只有一个， 变量间因果关系不能有力明确。也有学者指出：由于大部分研究是在创伤事件后的几个月或几年才收集数据作为参考的，在创伤事件后至评估时间点这段时期， 被试所感受到的压力和成长体验难免存在记忆偏差[26]。 Zoellner等[28]通过回顾性分析认为成长的发生是需要时间的，从长远来看随着时间的流逝，创伤后成长的积极面才能显现出长期的适应价值。因此，个体内部因素中部分变量须进一步探讨明确其发生机制， 未来还应侧重多中心、大样本、纵向追溯性研究[29]。 有待采取更为巧妙的研究设计，如采用重要他人评定法，或使用控制分析法，或使用配对控制组法[27]。

3.5 个体外部因素中良好支持、积极应对是脑卒中患者创伤后成长促进因素 本研究结果显示良好的社会支持[6，13]以及积极的应对方式[9，15]是促进患者创伤后成长的有利因素。 当面对脑卒中这一创伤性事件时，无论是家庭内成员的陪伴照顾及心理支持，还是家庭外部的社会支持（如朋友、 同事及医护人员等） 对于患者有效缓解事件带来的心理压力十分有帮助及意义，可以为患者提供必要的情感支持，帮助患者尽快适应疾病状态，减少负面情绪的产生。根据Tedeschi 提出的创伤后成长功能描述模型[23]，社会支持及应对方式在成长产生过程中就已经具有一定影响。应对方式是个体面对应急事件时，为减轻压力而作出的努力，调节与事件有关的躯体或情感反应，对身心健康的保护有重要作用。杨亚平[16]及Kelly 纵向研究[19]均指出积极和消极应对均对患者成长产生一定影响。 消极的应对方式可以帮助患者缓解一定负性情绪，但不能从根本上解决问题。相比较消极应对， 积极应对能使得患者更加容易产生正向的心理成长，减轻患者疾病不确定感，利于身心康复。

综上所述， 脑卒中患者存在一定程度的创伤后成长， 并受到个体内部因素及外部因素等各个方面的影响。目前，关于脑卒中患者创伤后成长的相关报道在设计上缺少对理论模型的验证及讨论， 同样缺乏论证效能高的纵向研究对脑卒中患者创伤后成长与相关因素的分析，今后应当重点开展样本足、高质量的纵向研究， 进一步验证脑卒中患者创伤后成长的作用机制， 为明晰患者创伤后成长历程以及开展具有针对性措施的干预性研究提供科学合理的实证依据。