结直肠癌患者手术切口感染危险因素的Meta 分析

胡正中，廖园园，周毅峰，彭瑨，秦月兰

（湖南省人民医院暨湖南师范大学附属第一医院，湖南 长沙410005）

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤， 手术是根治结直肠癌最有效的治疗方式。 由于手术切口的特殊位置，术中并发切口感染最为常见[1-3]。 2014 年我国医院手术切口感染现患率达1.01%[4]。感染的发生不仅增加了治疗费用、住院天数，还会对患者的生命造成威胁[5]。 对感染危险因素的充分认识可有效预防手术切口感染的发生。 尽管国内外文献报道了结直肠癌手术部位感染多种可能的危险因素， 但存在样本量不足，纳入的危险因素较少等问题，且各因素与结直肠癌手术部位感染的关联及其关联强度在不同研究中报道不一[6-7]。因此，本研究对结直肠癌手术患者切口感染危险因素进行系统性分析， 以进一步明确影响结直肠癌手术切口感染的危险因素， 为有效预防切口感染提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略 系统检索中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc,CBMdisc）、万方数据库、 维普数据库、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science 数据库。 中文检索式为（“结直肠癌”OR“直肠癌”OR“结肠癌”）AND（“手术部位感染”OR“切口感染”）AND（“危险因素”OR“影响因素”OR“相关因素”）。英文检索式为“colorectal neoplasms”AND“surgical wound infection” AND（“risk factors”OR“influence factors”OR“dangerous factors”）。同时采取滚雪球的方法人工补充检索纳入文献的参考文献。 检索时间为2011 年1 月—2020 年10 月。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型为病例对照研究或队列研究；（2） 研究对象为结直肠癌患者，年龄≥18 岁；（3）研究结果中提供或可以换算成OR 值、95%CI 及标准误数据的文献；（4）研究内容涉及结直肠癌患者手术切口感染危险因素或影响因素；（5）语言为中文或英文。排除标准：（1）重复发表的文献；（2）基本数据不全或无法获取全文的研究。

1.3 文献筛选和资料提取 根据文献纳入、排除标准，使用Note Express V3.0 进行文献管理，筛查重复文献。 由2 名研究者根据文章标题、摘要进行初筛，阅读全文进一步筛选， 意见不一致时进行讨论或第三方参与。 提取的资料信息包括：研究对象、研究方法、样本量、手术类型、发表年份、危险因素等。

1.4 文献质量评价 2 名研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入文献进行质量评价[8]，该量表主要包括研究人群的选择、组间可比性、暴露因素3 个方面，总分为9 分，一般总分>6 分认为文献质量较高，适合纳入Meta 分析。若评分结果不一致时，请第3 方参与决定。

1.5 数据处理 采用Review Manager 5.3 软件进行Meta 分析。采用Cochrane Q 检验分析各研究间的异质性，采用I2来评价纳入研究间的异质性大小。 当P>0.1 且I2<50%时，表明各项研究异质性较小，采用固定效应模型；反之，采用随机效应模型[9]。 采用更换效应模型进行敏感性分析， 验证分析结果的稳定性。 采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库初检共获得文献1 867 篇。经剔除重复文献、阅读文题、摘要及全文后，最终共纳入文献17 篇[10-26]。 文献筛选流程见图1。

图1 文献筛查流程

2.2 文献纳入特征及方法学质量评价 纳入17 篇文献中，中文文献8 篇，英文文献9 篇，发表时间为2011 年1 月—2020 年10 月，研究样本量为16 992例。 NOS 评分均≥7 分，均为高质量文献。 见表1。

表1 纳入Meta 分析文献一般特征及质量评分

2.3 危险因素Meta 分析 对8 项危险因素进行了Meta 分析，结果显示，糖尿病、手术时间≥3 h、手术方式、肿瘤分期、年龄5 个因素在各研究间异质性较小， 采用固定效应模型， 体质量指数 （Body Mass Index, BMI）≥30 kg/m2、开腹手术、低白蛋白在各研究间异质性较大，采用随机效应模型。Meta 分析结果表明，除低白蛋白项无统计学意义外，其余各因素合并OR 值均有统计学意义，见表2。

表2 结直肠癌手术患者切口感染危险因素的Meta 分析

2.4 敏感性分析 本研究对结直肠癌患者手术切口感染危险因素采用固定效应模型和随机效应模型估计其合并OR 值及95%CI，结果非常接近，表明本研究的合并结果基本可靠。 见表3。

表3 结直肠癌手术患者切口感染危险因素的敏感性分析

2.5 发表偏倚分析 结直肠癌手术患者切口感染各危险因素漏斗图均基本对称，表明Meta 分析结果的稳定性较好。以危险因素糖尿病漏斗图结果为例，纳入的6 个文献基本位于95%CI 内且分布较为对称，呈倒漏斗状分布，提示无明显的发表偏倚，见图2。

3 讨论

3.1 结直肠癌手术患者切口感染的影响因素

3.1.1 糖尿病对结直肠癌手术患者切口感染的影响 本研究结果显示，糖尿病（OR=1.65，95%CI:1.48～1.84）是结直肠癌手术切口感染的危险因素，这与学者Wukich 等[27]研究结果一样，糖尿病患者切口感染发病率明显高于非糖尿病患者。 随着社会生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病发病率逐渐增高，结直肠癌手术合并糖尿病患者与日俱增。 研究显示[28-29]：糖尿病患者糖代谢紊乱和糖酵解能力降低， 中性粒细胞的游走、 吞噬与杀菌功能降低； 蛋白质合成减少，分解加快，使免疫球蛋白、补体、趋化因子等生成减少导致机体免疫功能低下；在高血糖的环境下，炎症细胞向手术切口处迁移受到影响， 机体的抗感染能力下降，手术创口的渗出液处于一个高血糖环境，从而有利于细菌生长，使机体免疫力下降，术后发生切口感染。

3.1.2 手术时间对结直肠癌手术患者切口感染的影响 本研究结果显示手术时间≥3 h（OR=1.41，95%CI:1.22～1.63） 是结直肠癌患者手术部位感染的危险因素，与Katsuno 等[30]研究结果一致。手术时间越长，使无菌腹内环境长时间暴露于空气中， 导致切口处细菌数量增多，同时表明手术越复杂，难度越大，创伤越大，故而手术时间延长导致感染发生率升高。 郑晖[12]对2 308 例患者进行多因素分析，显示手术时间（OR=1.007,95%CI：1.002～1012）是切口感染的独立危险因素。因此，加强对手术时间的控制能够有效降低切口感染的发生。

3.1.3 BMI 对结直肠癌手术患者切口感染的影响

先疆燕[31]研究显示结直肠癌患者BMI 越高，会增加患者手术部位感染的风险。 Hirao 等[32]研究显示BMI≥25 kg/m2时，切口感染发病率明显升高（OR=2.28, 95%CI：1.05～7.52），和本研究结果一致，陈燕等[33]研究表明若患者比较肥胖，手术视野的暴露与操作会受到皮下脂肪的影响， 术中为了得到更好的视野会延长手术切口，增加切口与空气的暴露面积，术后切口较易发生液化、坏死、且愈合速度较慢，从而增加手术切口感染的发生。

3.1.4 开腹手术与手术方式对结直肠癌手术患者切口感染的影响 手术方式包括传统的开腹手术与腹腔镜手术，研究表明[34]传统开腹手术创伤大，失血多，术后恢复困难；腹腔镜手术是近代科学领域的重要进展，已成为结直肠癌根治术新的选择。腹腔镜在手术过程中可以清晰的看到病灶的周围组织， 从而减少对周围组织的损伤。 研究表明[35-36]，结直肠癌腹腔镜手术切口感染率为4.9%（47/961）， 较开腹手术的切口感染率9.6%（95/986）显著降低，其原因可能是腹腔镜手术降低了内脏组织直接与周围环境细菌接触的概率，从而降低了手术切口感染的增加。本研究表明开腹手术（OR=1.60,95%CI:1.23～2.07）是结直肠癌手术切口感染的危险因素， 所以对于手术方式的选择特别重要，尽量选择腹腔镜的手术方式。

3.1.5 肿瘤分期对结直肠癌手术患者切口感染的影响 传统观念认为，肿瘤分期越高，患者术后发生切口感染概率就会增大。本研究结果显示，肿瘤分期是结直肠癌手术患者切口感染的危险因素（OR=1.42，95%CI:1.28～1.58）。 肿瘤分期越高，说明肿瘤细胞扩散严重，甚至出现远处转移，机体免疫力低，且多数患者使用免疫抑制剂导致机体代谢紊乱， 极易发生术后感染。 杨玉波等[13]研究结果显示，肿瘤增加了手术的操作时间和难度，尤其是合并有肠梗阻的患者，术前常常无法进行充分的肠道准备， 由于积存在肠道的粪便存在大量的细菌，在切割、吻合过程中容易造成污染，导致切口感染的发生。

3.1.6 年龄对结直肠癌手术患者切口感染的影响 年龄作为一个较容易被忽视的因素, 在手术切口感染中扮演着关键作用[37]。 老年人器官组织功能退行性改变，而结直肠癌手术属于一种侵袭性治疗方式，导致其免疫力下降。 此外，老年患者多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，这些患者的免疫力较弱，可增加术后切口感染的发生风险。 本研究结果显示年龄是切口感染的危险因素 （OR=1.28,95%CI:1.12～1.47），虽然年龄是不可控因素， 但医务人员在围术期管理中可多关注老年患者，给予相应预防性感染措施，可以减少切口感染的发生。

3.2 本研究局限性 （1）国内外有相关研究报道了其他因素对结直肠癌患者手术切口感染的影响，但由于数据较少或其他原因而无法纳入本次Meta 分析， 对分析质量和研究结果产生一定的影响；（2）纳入因素中涉年龄的文献只有2 篇，导致本Meta 分析结果可能存在一定偏倚。