Ilizarov组合式外固定器治疗合并跟腱挛缩的重度足踝部畸形

毛德举，阳海波，谭雄进

(解放军第922医院骨科，湖南 衡阳 421001)

足踝部畸形的病理异常主要包括软组织挛缩、骨骼改变。对于儿童足踝部畸形予以软组织松解及肌力平衡处理后，症状大多可得到有效缓解。但是对于成人足踝部畸形，骨骼成形固定，软组织较为坚硬，随着病程的延长及年龄的增长，自身组织器官退变，畸形逐渐加重，逆转难度逐步加大，且其常合并肌腱、关节囊、韧带等相关软组织挛缩、瘢痕化，关节僵硬，仅行局部松解对足部正常形态的恢复及功能的重建作用有限[1-2]。国外骨科专家Ilizarov于大量研究中总结出“张力—应力法则”，指出稳定、缓慢地牵伸能够促进机体组织生物合成及细胞增殖，并发明了组合式外固

定器，为骨科创伤、骨病矫形提供了新的治疗方向[3-4]。秦泗河等[5]分析了8 113例应用骨外固定技术矫正四肢畸形患者的临床数据，其中Ilizarov环式外固定器占41.41%，其在因血管、淋巴、神经、皮肤、内分泌等疾病导致的肢体畸形、残疾以及骨科疑难杂症均有广泛应用。我科自2010年1月以来将Ilizarov组合式外固定器用于合并跟腱挛缩的足踝部畸形患者治疗中，取得了较满意的疗效，现将经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010年1月至2019年1月我院收治的26例合并跟腱挛缩的足踝部畸形患者的资料，患者均接受Ilizarov组合式外固定器治疗。其中男17例，女9例，年龄12～42岁，平均(28.1±5.4)岁。跟腱挛缩病因：先天性马蹄足7例，医源性4例，肌肉软组织感染5例，交通伤10例。纳入标准[1，6]：①经全面体格检查及影像学检查，确诊为合并跟腱挛缩的足踝部畸形，且美国足踝医师协会踝与后足关节(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)评分低于50分，即重度足踝部畸形；②足踝部活动明显受限，影响日常生活；③实验室检查未见凝血功能、血常规异常；④定期复诊，随访资料完整。排除标准：①合并踝关节骨性融合；②合并脊髓灰质炎或大脑性瘫痪；③合并严重心、肝、肾等脏器疾病；④合并严重骨质疏松；⑤BMI≥30 kg/m2；⑥神经损伤、下肢肌力<Ⅳ级、肌张力异常。本研究经本院伦理委员会审查通过。

1.2 术前准备

术前完善各项影像学检查，按照患者足踝部畸形临床特点，测量其踝部、小腿中段及上段、股骨髁上段及中段周径[7]，据此选择或定制个体化外固定矫形支架。根据踝关节畸形类别，设计不同的外固定架类型，备足所需牵拉杆、推拉杆、固定环及铰链。

1.3 手术方法

患者取仰卧位，行蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，常规消毒铺巾。背伸跖屈踝关节，行手法松解，而后使用电钻向胫骨、跟骨、跖骨分别交叉穿入2枚2.0 mm固定针(合并足趾畸形者于畸形足趾钻入1.5～2.0 mm克氏针)，安装带有关节铰链及牵拉螺杆的外固定架(牵拉螺杆于内外侧、前方正中各1根，以备调整内外翻畸形，近侧固定环及远端足环之间预留足够空间安装铰链)，留置牵拉螺杆及延长杆至合适长度避免后期长度过长(不足)，注意保证铰链和畸形的骨骼成角旋转中心吻合[8]。按照Ponseti矫正顺序，依次内收—内翻—跖屈纠正畸形[8]。通过牵引杆、延长杆，缓慢轻柔地进行畸形矫正及跟腱延长，外固定架安装完成后C臂机透视检查克氏针、固定环及铰链位置。手术台上立即验证各方向牵拉效果及固定环稳定性。足踝部畸形严重或伴有严重骨性改变者，视情况截骨，跟腱粘连严重及瘢痕化者予以软组织松解。

1.4 术后处理

术后密切关注针道情况、畸形纠正情况及牵拉情况，适时调整牵拉方向，逐渐纠正足内翻、足下垂、足内收等畸形。术后次日复查X射线片确保固定支架位置正常，克氏针位置良好。术后第3天开始牵拉，每天牵伸软组织4～6次，每日延长1 mm。术后定期换药，避免针道感染及外固定架压迫皮肤。对于部分牵拉耐受良好患者，术后1～2周可于足底垫缓冲垫，负重下床活动。牵拉中若患者不适感强烈、局部皮肤苍白、肿胀加重、出现针道感染需要暂停牵拉，待相关症状控制后继续牵拉延伸[4]。

外固定架拆除标准：踝关节畸形完全纠正或达到预期纠正目标，足背伸(过伸)尽量达到5°～10°(跟腱无力、踝关节僵硬维持适度踝关节跖屈)，截骨者应持续外固定至骨愈合。拆除外固定架后视情况佩戴踝足支具1～3个月[4]。

1.5 观察指标

术后随访3～36个月，每月复诊1次，直至矫形及延长均满意。观察踝关节外形、踝关节功能等指标，参照AOFAS评分对患者进行功能评价[4]，分为优、良、可、差4个等级，并计算优良率。末次随访时，参照AOFAS评分标准对患者足踝部功能及外形进行临床疗效评价。记录患者术后感染及局部皮肤血运、感觉等异常情况。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 随访结果

26例患者的外固定架治疗时间为5～40周，平均18.6周。术后随访3～36个月，平均15.9个月。外固定架拆除后，患者跟腱延长1.5～4.0 cm，平均3.2 cm。26例患者术前AOFAS评分为(40.85±6.99)分，末次随访时为(86.58±7.06)分，差异有统计学意义(F=550.85，P<0.05)。参照AOFAS评分标准进行疗效评价，26例患者中优15例，良10例，可1例，差0例，优良率96.2%。2例(7.7%)患者术后出现针道感染，经换药、局部注射抗菌药物后得到控制；无患者因感染拔除钢针。部分患者在牵拉过程中出现局部肿胀、不适、皮肤苍白等情况，经暂缓牵拉后均缓解。

2.2 典型病例

患者，男，12岁，因车祸至左足、踝畸形，并活动障碍1年余。查体：左踝内翻、跖屈畸形，左足高弓，左踝背伸严重受限，背伸肌力Ⅴ级，跖屈肌力Ⅳ级，采用Ilizarov组合式外固定器治疗，术后恢复良好，见图1。

a：术前大体照；b、c ：术前X射线片；d、e：安装组合式外固定架后的大体照及X射线片(已拆除足趾克氏针)；f：拆除外固定支架后大体照；g：术后1年大体照；h：术后1年X射线片

3 讨论

本研究回顾性分析我院收治的26例伴有重度跟腱挛缩的足踝部畸形患者资料，经过5～40周的Ilizarov组合式外固定器治疗，所有患者的AOFAS评分均较术前显著提高。提示采用Ilizarov组合式外固定器治疗足踝部畸形能够有效促进动力重建，改善骨畸形，并保证骨畸形的改善随着挛缩软组织同步纠正，能有效避免畸形复发及相关并发症的发生。Ahmad等[9]报道了30例僵硬马蹄形畸形患者使用Ilizarov外固定架矫正的治疗效果，针道感染率为13.33%，复发率为6.66%，优良率为93.33%。本研究仅有2例患者出现克氏针针道感染，且经对症处理后未影响预后，也未出现克氏针松动、神经血管损伤等其他并发症。

本研究采用Ilizarov技术治疗合并跟腱挛缩的重度足踝部畸形取得满意疗效，分析其优势主要在于：①Ilizarov技术的关键为在“张力—应力法则”下牵拉组织[4]。有研究证实，Ilizarov支架牵拉能促进挛缩退化的跟腱组织在组织学上恢复正常，促进组织再生，恢复组织的正常组织学成分及比例，有利于恢复正常的生理功能，达到彻底矫正畸形的目的[10-11]。这一过程并未对原有肌腱、韧带等组织造成损伤，对术后踝关节功能的最大程度保留、改善、早期恢复具有积极意义[10]。②术中安置的关节牵伸器可根据需要置于不同位置，视矫形需要调整牵拉方向，一次手术纠正、改善多重畸形，具有良好的经济效益，为患者所接受。③有效恢复处于退变、狭窄、僵硬状态的踝关节功能，可避免采用关节融合造成的关节活动度丧失，给不愿接受关节置换的患者带来新的希望，尤其是儿童，该术式的微创、保留关节功能等特点缓解了患儿自卑心理，有利于其身心健康。④符合人体生物力学原理，在实现矫形的过程中，能够持续促进局部微循环的重建与改善，有利于足踝部软组织正常生理的恢复，促进功能改善并确保疗效持久[4，12]。本研究末次随访时优良率达96.2%，患者依从性好及满意度较高，与既往文献一致[13-15]。

Ilizarov技术应用也存在一定局限性，结合现有病例，对于合并踝关节骨性融合、骨质缺损较多者，单纯Ilizarov支架牵拉与软组织松解不能实现完全矫形，必须结合截骨才能获得满意疗效，但Ilizarov支架结合截骨矫形在合并骨性融合重度踝关节畸形中的疗效有待扩大样本量并补充随访资料后进一步明确。骨质缺损较多者是否可利用局部牵拉成骨后再矫形有待进一步研究。而重度骨质疏松患者在Ilizarov支架固定、牵拉过程中容易出现克氏针松动，为该治疗方式的禁忌。此外，根据手术情况，对部分患者进行了有限的手术松解。既往文献报道了经有限的手术松解结合Ilizarov技术治疗青少年痉挛性马蹄内翻足，术后随访近2年，未见畸形复发，未出现严重并发症，国际马蹄足研究组评分显著改善，临床疗效满意[16-18]。因此，对于非常僵硬的足踝部畸形，有限的手术松解仍是必要的。

Ilizarov组合式外固定器具有创伤小、疗效好、安全性高、适应证广等特点。我科自2010年开始应用其治疗合并跟腱挛缩的足踝部畸形以来得到了医生及患者的一致认可。同时我们也总结了该术式的应用经验[15]：①合理的固定器布局是保证矫形效果的前提。在术前准备及术中操作过程中，应严格按照Ilizarov技术原理实施，并按照患者实际情况个体化设计固定点位置、牵拉方向、牵拉顺序，根据实际需要连接或加减关节矫形附件。预期牵拉时间较长者，为避免松动，可增加固定环以保证后期牵拉周期，确保穿针符合矫正力学要求，确保牵拉有力、有效且避开周围神经、血管。②强调针道护理及无菌操作是降低并发症风险的关键。针道感染可导致术后疼痛、固定松动、支架失效甚至骨感染、败血症等后果，严重影响患者预后，因此，应定期更换钢针进皮处的纱布，并给予70%酒精局部消毒，做好针道护理；同时应密切关注针道状况，做到针道感染的早发现、早治疗，避免感染进展至难以控制的程度。根据我们的经验，早期针道感染通常在停止牵拉、针道消毒换药3 d左右能完全控制。③严格保证固定器佩戴时间可以确保畸形得到满意纠正。能否降低畸形复发需要延长随访时间。我们的经验是在松开牵拉螺帽，去除外力作用下观察踝关节畸形矫正情况，若出现矫形不够、跟腱延长不够则延长固定时间，去除外固定架后视情况佩戴支具。过早取出固定器可能因组织的正常化修复尚未实现导致支撑力较弱，更为合理的固定时间有待扩大样本量及细化畸形类型作对照研究。④早期功能锻炼尤其重要。佩戴外固定架进行早期负重或者部分负重功能锻炼，通过刺激组织促进新生血管形成，以加快新生正常组织的恢复速度。

本研究尚有较多不足之处，如远期疗效、纠正角度是否随着去除外固定架的时间延长而丢失、去除外固定架及支具后是否需要间断使用支具维持功能位以提高更佳的疗效等需要进一步研究证实。