自制创面连续冲洗管在外科感染负压引流中的应用

黄 菊，曹 永，成正军

(1.重庆市九龙坡区第二人民医院消化疾病中心,重庆 400052；2.陆军军医大学第一附属医院肝胆外科，重庆 400038)

去除感染灶、通畅引流是外科治疗感染的基本原则，抗菌药物不能取代引流等外科处理方式。切口严重感染、术后肠瘘、吻合口瘘、造口感染等处理不当，特别是引流不通畅可导致患者恢复慢，住院时间长，医疗费用增加，甚至病死率升高，是外科领域迄今尚未解决的难题之一[1]。负压创面技术较常规传统引流技术不仅引流更通畅，还可减轻组织水肿，增加组织氧含量，从而促进创面愈合[2]，但因需特殊材料，价格较昂贵，不易推广。因此，笔者将自制创面持续冲洗管负压引流应用于临床，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2009年10月至2020年9月采用自制创面连续冲洗管负压引流治疗161例患者(重庆市九龙坡区第二人民医院141例，陆军军医大学第一附属医院20例)的临床资料。其中男89例，女72例，年龄28～96岁，平均(61.8±18.9)岁。临床类型：腹部术后切口愈合不良80例(含剖宫产术后切口愈合不良6例)、脓肿切开引流18例(含疝补片感染取出术后6例)、重症急性胰腺炎穿刺引流41例、胰十二指肠切除术后胰漏冲洗引流6例、胃十二指肠穿孔穿刺引流6例、骨盆骨折致直肠破裂乙状结肠造瘘术后骶前间隙多处感染1例、胃肠恶性肿瘤术后吻合口瘘8例、乙状结肠癌致急性肠梗阻行降结肠造瘘术后造瘘口坏死感染1例。纳入标准：①术后切口积液、感染、裂开；②脓肿切开或清创后仍有残余病灶，分泌物较多；③重症急性胰腺炎合并腹腔大量积液或坏死感染需行微创穿刺引流；④严重的腹部外科感染性疾病，如胃肠穿孔病程较长、阑尾周围脓肿合并弥漫性腹膜炎术后；⑤胃肠吻合口瘘、胰漏、肠瘘；⑥高龄患者胃肠穿孔拒绝手术或合并多器官功能不全，有手术禁忌证；⑦大面积难愈性创疡。本研究已通过医院伦理委员会核实及批准。

1.2 创面连续冲洗管制作

材料：一次性胃管(16～24F)、微量泵延长管(普通型)各1根(图1)。制作方法：胃管根据引流置入长度及引流物性状决定是否剪去远端或增加、扩大侧孔，微量泵延长管剪去输出端接头，根据置入深度酌情剪1～3个侧孔(图2a)。微量泵延长管远端经胃管中远端剪侧孔后置入至胃管远端，后用丝线固定在胃管上，防止滑脱。

1.3 创面连续冲洗管治疗方法

将自制引流管置入创面合适位置，若切口裂开面积较大可先以丝线部分缝合，若全层裂开则先行减张缝合。顶端置于切口顶端，或置入创面最深处，管壁前段有数个直径 3 mm 左右的侧孔;延长管作进水管:接生理盐水持续冲洗;胃管作吸引管:接中心负压持续吸引，丝线缝合皮肤固定胃管，在距创口外0.5～1 cm处剪直径2～3 mm侧孔作为减压孔。用纱布条环绕减压孔打结，外用敷贴或蝶形胶布固定胃管，避免管道脱落、打折，胃管远端接中心负压持续吸引，压力维持在-300～-100 kPa。微量泵延长管作为进水管立即接生理盐水冲洗，根据引流液性状调整滴速(图2b～d)。换药时可反复清除创面坏死组织，并更换创面持续冲洗引流管，待冲洗液清亮、引流液减少、切口愈合后拔管。

图1 创面连续冲洗管材料

a:引流管实物图;b:置入引流管；c:外套管；d：小纱布结扎裸露胃管孔

1.4 持续冲洗负压引流术后管理

调整患者至合适体位，若患者卧床时间较长、活动受限，需对其做好心理疏导。嘱患者关注引流装置，避免打折、扭曲，若负压吸引“吱吱”声减弱或消失，应立即关闭冲洗和负压并告知医护人员。若出现引流管堵塞或连接处脱落，需及时清理、更换、妥善固定，以保证冲洗引流通畅。及时倾倒引流液，注意更换引流瓶时关闭冲洗负压并做好无菌操作，避免引流液吸入中心负压致管道堵塞或逆行污染。保持冲洗液与引流液之间的相对平衡，做好出入量记录。根据引流的目的及引流液的性状进行冲洗，一般为持续冲洗，调试负压时也可间断冲洗。通常24 h冲洗液总量为2 000 mL～5 000 mL，滴速为30～60 gtt/min。持续负压吸引下注意观察纱布包扎的减压孔是否被坏死组织或沉积物堵塞。若发现敷料浸润或渗液时，可暂停冲洗，但负压吸引仍可保持。

2 结果

本组161例患者中157例拔管后恢复较好，3例因多器官功能衰竭死亡，1例放弃治疗。其中腹部术后切口愈合不良80例，均愈合良好，未行二期缝合；愈合时间为7～21 d，平均(13.9±4.6)d；更换引流管0～3次，平均(1.2±1)次；换药次数3～10次，平均(6.4±2.3)次。脓肿切开引流18例，愈合时间为10～48 d，平均(18.9±8.6)d；更换引流管0～5次，平均(1.5±1.3)次；换药次数3～35次，平均(10.7±7.4)次。重症急性胰腺炎穿刺引流41例中，40例恢复较好，1例因多器官功能衰竭死亡；恢复时间为10～35 d，平均(20.4±7.6)d；更换引流管1～3次，平均(1.8±0.7)次；换药次数3～9次，平均(5.2±2.3)次。胰十二指肠切除术后胰漏冲洗引流6例，恢复时间为7～22 d，平均(13.8±5.6)d；更换引流管1～3次，平均(1.3±0.8)次；换药次数3～6次，平均(3.8±1.2)次。胃十二指肠穿孔穿刺引流6例，治愈3例，2例因感染性休克、多器官功能衰竭死亡，1例放弃治疗。其余术后消化道吻合口瘘、造瘘口感染及骶前间隙感染等共10例，均恢复良好，无不良事件发生。出院后随访1～6个月，患者切口均恢复好，腹腔及创面无残余感染发生。

3 讨论

3.1 创面连续冲洗管的优势

外科感染是临床常见的问题，特别是严重感染，常导致患者住院时间及抗菌药物使用时间延长、医疗费用增加，增加了医生工作量，给患者带来痛苦及较大的心理压力，甚至引发医患纠纷和矛盾。有研究发现，创面灌注—负压技术较单纯的创面负压技术能更好地减轻创面炎症反应，促进肉芽组织生长及创面愈合[3]。大量文献报道，自制双套管持续冲洗负压吸引装置广泛应用于腹腔感染、外科吻合口瘘、造口感染、T管拔除后胆漏、胰十二指肠切除术后胰漏、切口感染、深部脓腔、严重创面感染等[4-10]。还有文献报道，不同类型引流装置中双套管引流和负压引流管在治疗肠瘘时比普通引流管更能充分发挥外科引流技术的优势[11-14]。根据医院条件和患者经济差异，本研究选取常见、经济的普通胃管、微量泵延长管为原材料，自制创面连续冲洗管，价格相对负压封闭引流管低廉；且胃管为负压吸引管，相对于双套管负压吸引管内径更大，因此堵塞风险相对较小。

3.2 创面连续冲洗管适应证

本组161例患者中157例创面引流效果较好，恢复顺利；4例恢复较差，与其基础疾病、放弃治疗有关。本研究6例胃十二指肠穿孔患者因有手术禁忌证或拒绝手术，应用此引流方法，3例治愈。因此，对于创面感染严重的患者，特别是危重患者卧床时间较长，需要较长时间引流，且引流液较多、较稠，坏死组织较多，均可选择创面连续冲洗管负压引流，以达到快速康复的目的。

3.3 创面连续冲洗管应用要点

本研究结合操作经验，将创面连续冲洗管应用要点总结如下：①负压吸引管(胃管)选择及侧孔制作，创面引流量大、引流液浑浊、坏死组织多则选择型号较大的胃管，或更换为粗大的腹腔引流管；侧孔数量、直径大小由创面实际情况决定；冲洗管直径固定，吸引管越大，流出道越通畅。②冲洗管制作及固定，冲洗管修剪增加多个侧孔，可增加冲洗外管容积，有利于稀释外管内外引流物浓度，便于有效吸出；从外管侧孔置入冲洗管，内外管间间隙形成第一减压孔(减压孔用无菌纱布包裹)；置入冲洗管后固定在外管后保持创面冲洗持续有效。③增设第二减压孔，引流管置入理想位置固定后，在创口外面修剪侧孔作为第二减压孔可降低负压，避免第一减压孔堵塞后负压增大将创面内组织(新鲜肉芽、血管、肠管)吸引到外管造成副损伤；减压孔外包裹纱布条利于固定、防止管道打折，既可避免空气污染，还可被负压吸出管周渗液，保持创面清洁，减少换药次数，增加患者舒适度。腹壁上增加固定点、离开床沿处再增加固定点以防止管道打折。 ④保持冲洗持续负压有效性，持续冲洗可稀释引流液利于有效吸出，间断冲洗常因外管内固体引流物存留增加堵塞风险。持续负压可保持引流通畅，避免管道堵塞、分泌物外渗湿敷料增加感染概率。因此，必须根据引流情况动态调节冲洗滴速和负压大小。

3.4 创面连续冲洗管的风险

创面连续冲洗管可能存在以下风险：①引流管打折、脱落。本组有40例患者发生引流管打折、脱落等不良事件。因此，需提高护理质量，减少意外拔管的发生[15]。本研究经过改进固定方法，保留适当长度的外接引流管，并留有一定的活动度，方便患者活动以及护理。外接引流管应保持处于自然下垂状态，防止扭曲、打折；同时加强宣教，告知患者引流管的重要性；对烦躁患者适当给予镇静和有效的约束，预防意外拔管。②引流管内血块或坏死组织等可导致引流管堵塞。引流管一般需固定7～10 d，固定后贴上标识，以便在出现引流管引流不畅时，直接找到进水管，防止更多的冲洗液进入创面。定时检查引流管是否通畅，及时清除引流管内的堵塞物。若引流管堵塞，可加快滴速或挤压引流管、间断闭合减压孔吸出堵塞物。换药时轻轻转动、抽拔引流管，防止肉芽组织通过外管上的孔隙长到外管内，堵塞引流管。若引流的坏死组织较多，应及时更换为粗大引流管，增加三通接头，再于敷料层中间置入多孔引流管接负压吸引，以保持敷料及第二减压孔纱布干燥。③引流管负压吸引声音消失。减压孔处一般可听见吸引“吱吱”声音，若发生异响或声音消失，说明引流管不通畅或脱落。鼓励患者参与冲洗管安全管理，有利于及时处理异常情况。引流液超过引流瓶2/3容积时，需及时倾倒，避免引流瓶液过满堵塞负压吸引器引起套管堵塞，造成逆行污染等[16]。④引起“二重感染”[17]。接触连续冲洗负压引流管前后需做好无菌操作，检查敷料、减压孔处纱布清洁度，可起到过滤空气的作用，预防院内感染。引流管放置位置不佳、负压吸引压力过小、冲洗液滴速过快等均可导致引流不充分。创面内引流液不及时吸出会增加感染的风险，若患者合并严重心肺功能不全，还可能因吸入过多冲洗液而导致多器官功能衰竭。⑤保护引流管口周围皮肤。保持引流管口敷料干燥，以减少分泌物对皮肤的刺激损伤。注意引流管口周围皮肤不要受压和牵扯，观察皮肤颜色有无发红。

3.5 创面连续冲洗管的临床应用价值

连续冲洗负压引流理念及多元化引流方法已被广泛应用于外科感染创面治疗。本组自制创面连续冲洗负压吸引管应用于临床同样取得较好的疗效，减少了换药次数及患者经济负担，加快了患者的康复，且取材方便、制作简单，价格低廉，应用范围广。